La perdita di peso danneggia le ossa: ecco come evitarlo
Perdere peso indebolisce le ossa attraverso molteplici meccanismi. Una nuova ricerca individua le cause e le contromisure che ogni paziente dovrebbe conoscere.
Riepilogo
Il dimagrimento viene spesso consigliato in caso di obesità, ma assottiglia anche le ossa. Perdere il 5-10% del peso corporeo comporta in genere una riduzione dell'1-2,5% della densità ossea dell'anca, e questa perdita non viene recuperata se il peso torna a salire. Gli anziani, le donne in postmenopausa e le persone più magre sono i soggetti più vulnerabili. Una perdita di peso più rapida, come quella ottenuta con diete ipocaloriche molto restrittive, chirurgia bariatrica o i più recenti farmaci per l'obesità, provoca una perdita ossea maggiore. Diversi fattori contribuiscono a questo effetto: un minore assorbimento di calcio, variazioni ormonali, un minore carico meccanico sullo scheletro e modifiche del microbiota intestinale. Assumere quantità adeguate di calcio e proteine e praticare esercizio fisico che sollecita le ossa può attenuare la perdita. I farmaci per le ossa e l'alimentazione a tempo limitato (time-restricted eating) sono promettenti, ma richiedono ulteriori verifiche in studi randomizzati.
Riepilogo Dettagliato
La perdita di peso è un pilastro del trattamento dell'obesità, ma ha un costo scheletrico nascosto. Questa revisione di Shapses e McGuire esamina perché si perde osso durante la restrizione calorica (CR) e che cosa si può fare. La questione è oggi più urgente perché i farmaci a base di incretine producono una perdita di peso del 13-24%, molto superiore a quella dei programmi basati sullo stile di vita. Preservare l'osso è importante perché le fratture favoriscono fragilità, disabilità e perdita di autonomia negli anziani.
Una perdita di peso volontaria del 5-10% aumenta il riassorbimento osseo ed è associata a una perdita dell'1-2,5% della densità minerale ossea (BMD) totale dell'anca. Dopo un anno o più, la BMD volumetrica diminuisce di circa il 5-9% e lo spessore corticale di circa il 2%. Una stima collega una perdita di BMD femorale di 0,12 g/cm2 a un rischio di frattura dell'anca 3,5 volte più alto negli adulti con sovrappeso o obesità. Nello studio Look AHEAD, una perdita di peso superiore al 7% è stata associata a un rischio di fratture da fragilità più alto del 39%. Il ciclo di perdita e recupero del peso (weight cycling) può aggiungere un danno cumulativo, perché la massa ossea non viene recuperata dopo la ripresa del peso.
La vulnerabilità varia. Le donne in postmenopausa e anziane e gli uomini anziani perdono quantità simili di osso dell'anca, mentre le donne più giovani in premenopausa e gli uomini di mezza età con obesità in genere no. Le persone più magre sono a rischio maggiore: le donne sotto i 60 kg perdono osso più rapidamente di quelle sopra i 70 kg. Nello studio CALERIE, adulti con un BMI di circa 25 hanno perso l'1,3% a livello della colonna lombare, l'1,7% all'anca e l'1,8% al collo del femore in 24 mesi, con una perdita di peso di circa il 10%. I meccanismi proposti comprendono minore assorbimento di calcio, calo dell'estradiolo, aumento di cortisolo e PTH, aumento della sclerostina, alterazioni di adipochine e peptidi intestinali, ridotto carico meccanico e cambiamenti del microbiota intestinale.
Contano il metodo e la velocità. Nello studio TEMPO su donne in postmenopausa con obesità, una CR severa ha prodotto una perdita di peso di 15 kg contro 8 kg, una perdita di massa magra 1,5 volte maggiore e una perdita di BMD dell'anca 2,5 volte maggiore. La differenza a livello dell'anca è rimasta anche dopo l'aggiustamento per il peso, quindi sembra che la velocità in sé conti. La chirurgia bariatrica (perdita di peso del 15-30%) comporta perdita ossea, microstruttura più debole e maggiore rischio di fratture, e l'integrazione di vitamina D non la previene. Per i farmaci GLP-1, la perdita ossea in studi come quello sulla liraglutide (variazione della BMD dell'anca 0,026 contro 0,012 g/cm2 con perdita di peso del 14% contro 7%) sembra in gran parte proporzionale al peso perso. I dati sulle fratture nelle persone che usano questi farmaci per l'obesità restano limitati.
Diverse contromisure sono utili. Durante la CR, l'assorbimento netto di calcio era di circa 140 mg/giorno a fronte dei circa 200 mg necessari, un deficit associato a una perdita ossea annuale aggiuntiva di circa lo 0,9%. Nelle donne in postmenopausa, 1,7 g/giorno di calcio hanno ridotto il turnover osseo e attenuato la perdita di BMD rispetto a 1 g/giorno. La vitamina D a 2000-4000 IU/giorno non ha mostrato alcun beneficio aggiuntivo sulla BMD una volta raggiunto un apporto adeguato. Un maggiore apporto proteico (1,2 contro 0,8 g/kg/giorno) ha migliorato la resistenza dell'anca a 6 mesi ma non a 18 mesi in 187 adulti anziani. L'esercizio fisico attenua la perdita, mentre i giubbotti zavorrati no. L'alimentazione a finestra temporale limitata (time-restricted eating), i bisfosfonati e le fibre o i probiotici sono ipotesi ancora in fase iniziale.
Gli autori sottolineano che gli effetti dipendono dal sito scheletrico e variano tra gli studi. I meccanismi restano compresi solo in parte e per molte strategie mancano studi randomizzati. Lo studio in corso BEACON testerà l'alendronato associato a esercizio di resistenza e di carico osseo in adulti di 60 anni e oltre. Nel frattempo, si consiglia di combinare un adeguato apporto di calcio e proteine con l'esercizio di carico, evitare una perdita di peso inutilmente rapida e monitorare l'osso nei pazienti ad alto rischio.
Risultati Principali
- 5-10% voluntary weight loss increases bone resorption and is associated with 1-2.5% loss of total hip BMD.
- Severe vs moderate CR in postmenopausal women (TEMPO): 15 kg vs 8 kg weight loss, 1.5-fold more lean mass loss, and 2.5-fold more total hip BMD loss, persisting after weight adjustment.
- In CALERIE, adults with BMI ~25 lost 1.3% lumbar spine, 1.7% hip, and 1.8% femoral neck BMD over 24 months of ~10% weight loss.
- Net calcium absorption during CR (~140 mg/day) falls short of the ~200 mg/day needed, a deficit estimated to cause ~0.9% extra annual bone loss; 1.7 g/day calcium vs 1 g/day reduced turnover and BMD loss.
- Look AHEAD: weight loss above 7% was associated with a 39% higher risk of frailty fractures, but not hip fractures; bone mass is not recovered with weight regain.
- In a liraglutide trial, the group with greater weight loss (about 14% vs 7%) also had greater hip BMD loss (about 0.026 vs 0.012 g/cm2), suggesting that bone loss with GLP-1 drugs largely tracks the amount of weight lost.
- Higher protein (1.2 vs 0.8 g/kg/day) in 187 older adults improved hip bone strength at 6 months but not 18 months; weighted vests did not prevent hip bone loss in a large RCT.
Metodologia
Questa è una revisione narrativa pubblicata su Current Osteoporosis Reports che sintetizza studi sull'uomo, meta-analisi, coorti osservazionali e studi sui roditori relativi alla perdita ossea indotta dalla perdita di peso. Tratta i meccanismi, i fattori di rischio non modificabili, i metodi di perdita di peso (VLCD, chirurgia bariatrica, GLP-1RA) e le contromisure. Non vengono riportati un protocollo di ricerca sistematica, una valutazione formale del rischio di bias né statistiche aggregate. Tra le evidenze principali figurano lo studio randomizzato TEMPO, CALERIE, Look AHEAD, una meta-analisi di 47 studi sul microbiota (n = 1916) e recenti studi randomizzati come INVEST e LIMB-Q.
Limitazioni dello Studio
Gli autori sottolineano che i meccanismi non sono ancora del tutto compresi e che per molte contromisure, tra cui i farmaci per l'osteoporosi, l'alimentazione a finestra temporale limitata (time-restricted eating), le fibre o i probiotici, mancano studi randomizzati adeguati. Gli effetti dell'esercizio fisico sono specifici per sede anatomica e variano in base a durata, modalità e intensità. Le evidenze sul rischio di fratture associato alla terapia con incretine per l'obesità sono limitate. Si tratta di una revisione narrativa, senza una ricerca sistematica della letteratura, e nel testo fornito non sono dichiarati conflitti di interesse.
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