I farmaci GLP-1 riducono il grasso ma anche la massa muscolare — ecco cosa devono fare i clinici

I farmaci per la gestione dell'obesità (OMM) basati sulle incretine — inclusi gli agonisti del recettore GLP-1 (semaglutide, liraglutide) e i doppi agonisti dei recettori GLP-1/GIP (tirzepatide) — hanno trasformato la farmacoterapia dell'obesità, ottenendo riduzioni medie del peso corporeo totale del 15–24% insieme a una riduzione del rischio cardiovascolare. Semaglutide 2.4 mg, ad esempio, ha ridotto del 20% gli eventi cardiovascolari avversi maggiori in studi clinici di riferimento. Tuttavia, nonostante questi benefici, un insieme rilevante di conseguenze nutrizionali è rimasto insufficientemente affrontato nella pratica clinica, e questa revisione narrativa del 2025, condotta da ricercatori israeliani e canadesi, sintetizza le evidenze disponibili per proporre strategie di mitigazione attuabili.

Una preoccupazione centrale è la perdita di massa corporea magra (LBM). Nel corso di 68–72 settimane di trattamento, semaglutide è associato a una riduzione del 13,9% della LBM (~6,9 kg) e tirzepatide a una riduzione del 10,9% (~6 kg). È significativo che questa perdita muscolare rispecchi il deterioramento osservato nel corso di circa 10 anni di normale invecchiamento, sollevando seri interrogativi riguardo alla sarcopenia e all'obesità sarcopenica — condizioni che aumentano la fragilità, il declino funzionale e la vulnerabilità metabolica. Le perdite di LBM riducono anche il metabolismo basale, predisponendo i pazienti al recupero del peso in caso di interruzione della terapia. In particolare, l'interruzione di semaglutide porta al recupero di circa due terzi del peso perso nell'arco di un anno.

Gli effetti collaterali gastrointestinali (GI) — nausea (25–44%), diarrea (21–30%) e stipsi (11–24%) — sono frequenti, soprattutto durante la fase di escalation della dose. Sebbene nausea e diarrea si risolvano tipicamente entro 10 giorni, la stipsi è più persistente. Questi sintomi riducono l'apporto di cibo e liquidi al di là del meccanismo di soppressione dell'appetito del farmaco, amplificando il rischio di carenze di micronutrienti e di accelerato catabolismo muscolare. Viene riferita anche stanchezza con una frequenza doppia rispetto al placebo, sebbene la sua base meccanicistica rimanga poco chiara.

Le variazioni della qualità della dieta durante la terapia con OMM sono scarsamente caratterizzate. Gli studi mostrano una riduzione del 16–39% dell'apporto calorico totale e una diminuzione del consumo di alimenti ricchi di grassi e zuccheri, ma l'apporto relativo di proteine, fibre, micronutrienti e liquidi rimane poco studiato. Questa lacuna è clinicamente significativa perché una restrizione calorica severa senza una guida dietetica rischia di determinare un apporto inadeguato di vitamine, minerali e proteine necessari per preservare la massa muscolare e la funzione metabolica. La revisione segnala inoltre preoccupazioni riguardo ai cambiamenti nei comportamenti alimentari — inclusa la potenziale esacerbazione di disturbi del comportamento alimentare — che possono essere innescati o smascherati dall'alterata segnalazione dell'appetito prodotta da questi farmaci.

Gli autori propongono una strategia adiuvante articolata su più livelli: un apporto proteico più elevato (per attenuare la perdita di LBM), allenamento strutturato di resistenza, schemi alimentari nutrienti, adeguata idratazione, integrazione di fibre per la stipsi e uno screening proattivo per i disturbi del comportamento alimentare. Sottolineano che le popolazioni a rischio — anziani, persone con carenze nutrizionali preesistenti e coloro con una storia di disturbi alimentari — richiedono un monitoraggio più attento. Queste raccomandazioni, sebbene basate su evidenze, attendono ancora validazione in studi clinici dedicati, specificamente progettati nell'ambito del co-trattamento con OMM.