Perché alcuni antibiotici aumentano il rischio di malattie infiammatorie croniche intestinali più di altri

Gli antibiotici sono tra i farmaci prescritti più comunemente, eppure rimodellano il microbiota intestinale, la comunità di batteri che contribuisce ad addestrare il sistema immunitario e a mantenere la barriera intestinale. Questa revisione narrativa si chiede se le diverse classi di antibiotici comportino rischi diversi di malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD), una condizione che dura tutta la vita e comprende la malattia di Crohn (CD) e la colite ulcerosa (UC). La revisione sintetizza studi epidemiologici, meccanicistici e clinici.

Le prove più solide provengono da grandi studi di popolazione. Una coorte nazionale danese di oltre sei milioni di persone (Faye et al., 2023) ha rilevato che l'incidenza di IBD era più alta dopo l'esposizione agli antibiotici in ogni fascia d'età: i rapporti dei tassi di incidenza (IRR) erano 1,28 per le età 10-40 anni, 1,48 per le età 40-60 anni e 1,47 per i 60 anni e oltre. Ogni ciclo aggiuntivo aumentava il rischio di circa l'11-15%. Cinque o più cicli hanno prodotto IRR di 1,69, 2,12 e 1,95 nelle tre fasce d'età. Il rischio raggiungeva il picco entro uno-due anni dall'esposizione e poi diminuiva.

La classe conta. Una meta-analisi del 2025 ha riportato odds ratio di circa 1,70 per il metronidazolo e 1,56 per i fluorochinoloni. Nella coorte danese, i nitroimidazoli avevano un IRR di 1,61 (IC al 95% 1,41-1,83). I macrolidi hanno mostrato un rischio intermedio, con un IRR di 1,31 nelle persone di 40 anni e oltre e un OR aggregato di 1,231 in una meta-analisi precedente. La nitrofurantoina, che ha scarso impatto sull'intestino, è apparsa neutra. Anche gli agenti ad ampio spettro presentavano rapporti dei tassi a breve termine più alti rispetto a quelli a spettro ristretto, e le formulazioni orali erano associate a riacutizzazioni mentre quelle iniettabili no.

L'età modifica il quadro. L'esposizione nei primi anni di vita sembra particolarmente rilevante. I bambini a cui vengono somministrati antibiotici hanno un rischio successivo di CD da circa 1,4 a 1,6 volte più alto, e uno studio ha rilevato che il 58% dei pazienti pediatrici con IBD aveva ricevuto antibiotici nel primo anno di vita contro il 39% dei controlli. Le stime specifiche per i bambini relative a metronidazolo (OR 5,01 per CD) e fluorochinoloni (HR 3,70 per CD) erano ancora più elevate. Gli autori concludono che l'età influisce sull'entità del rischio più che sulla sua esistenza.

Dal punto di vista meccanicistico, gli antibiotici riducono i commensali anaerobi come Faecalibacterium, Roseburia e Bifidobacterium. Ciò riduce la produzione di acidi grassi a catena corta e indebolisce la barriera epiteliale e la segnalazione dei linfociti T regolatori. Consente inoltre l'espansione delle Enterobacteriaceae e arricchisce i geni di resistenza agli antibiotici. Dopo il metronidazolo, Bifidobacterium e Bacteroides restavano ridotti anche quattro settimane dopo. La revisione propone uso appropriato degli antibiotici (stewardship), probiotici, prebiotici, simbiotici, postbiotici, dieta e trapianto di microbiota fecale come modi per limitare o invertire il danno.

La principale cautela riguarda la causalità. Le persone nella fase iniziale non diagnosticata di IBD ricevono spesso antibiotici per i sintomi, il che può creare causalità inversa e confondimento da indicazione. Escludere le esposizioni avvenute nel periodo da uno a due anni prima della diagnosi ha indebolito le associazioni, ma non le ha cancellate. Le prove sono osservazionali e le strategie di recupero sono descritte come approcci potenziali, non come misure preventive dimostrate.