Lo stenting per la stenosi dell'arteria vertebrale non mostra chiari vantaggi rispetto alla sola terapia farmacologica

La stenosi dell'arteria vertebrale (VAS) — il restringimento delle arterie che irrorano la parte posteriore del cervello — è una causa significativa e sottovalutata di ictus ischemico. I pazienti che hanno già subito un attacco ischemico transitorio (TIA) o un ictus non invalidante attribuibile alla VAS sono esposti a un rischio sostanziale di recidiva. Sebbene la gestione medica (terapia antiaggregante, statine, controllo della pressione arteriosa, modifiche dello stile di vita) rappresenti lo standard di cura, gli approcci endovascolari — tra cui l'angioplastica con palloncino e il posizionamento di stent — sono stati impiegati nella speranza di ripristinare meccanicamente il flusso sanguigno e ridurre le recidive. Se questa strategia invasiva migliori effettivamente gli esiti rispetto alla sola terapia medica ottimizzata è rimasto incerto: questa è la domanda centrale a cui la presente revisione Cochrane si è proposta di rispondere.

Il gruppo di revisione ha eseguito ricerche su MEDLINE, Embase, BIOSIS, Web of Science, su diversi database cinesi, su ClinicalTrials.gov e sul WHO International Clinical Trials Registry Platform fino al 9 dicembre 2025. Gli studi eleggibili erano trial controllati randomizzati che confrontavano la terapia endovascolare (ET) in aggiunta al trattamento medico (MT) rispetto al solo MT in adulti di età pari o superiore a 18 anni con VAS sintomatica. Quattro RCT multicentrici hanno soddisfatto i criteri di inclusione: VAST, VIST, SAMMPRIS e un ulteriore trial, per un totale di 429 partecipanti (231 nel braccio ET+MT, 198 nel braccio solo MT), con un'età media di 63,4 anni. Le modalità endovascolari comprendevano la sola angioplastica, il posizionamento di stent montati su palloncino e l'impianto di stent autoespandibili.

Per l'esito primario a breve termine — morte o ictus entro 30 giorni dalla randomizzazione — il rischio relativo (RR) aggregato era 2,02 (IC 95% da 0,73 a 5,55; 4 studi, 429 partecipanti), suggerendo un tasso di eventi numericamente più elevato nel gruppo ET+MT, ma con intervalli di confidenza ampi che non consentono una conclusione definitiva. Per l'esito a lungo termine di ictus fatale o non fatale nel territorio dell'arteria vertebrale trattata (dai 30 giorni post-randomizzazione alla fine del follow-up), l'RR era 0,54 (IC 95% da 0,29 a 1,01), con un accenno a un possibile beneficio, ma ancora una volta appena al di sotto della significatività statistica. L'ictus complessivo (ischemico o emorragico) durante l'intero follow-up ha prodotto un RR di 0,76 (IC 95% da 0,46 a 1,26), e la mortalità per tutte le cause un RR di 0,83 (IC 95% da 0,41 a 1,66). Per ictus o TIA durante il follow-up, sulla base di due studi con 234 partecipanti, l'RR era 0,65 (IC 95% da 0,39 a 1,06). Nessuno di questi risultati ha raggiunto la significatività statistica convenzionale.

In modo critico, nessuno degli studi inclusi ha riportato dati sulla restenosi (re-restringimento ≥50% dell'arteria trattata) né sul buon esito funzionale — due endpoint clinicamente rilevanti che rimangono non caratterizzati in questa letteratura. La valutazione del rischio di bias con Cochrane RoB 1 ha riscontrato un elevato bias di performance in tutti e quattro i trial, poiché il mascheramento di partecipanti e clinici rispetto all'allocazione al trattamento non era fattibile. Tre dei quattro trial (VAST, VIST, SAMMPRIS) sono stati interrotti precocemente, il che tende tipicamente a gonfiare gli effetti del trattamento apparenti e a ridurne l'affidabilità. La valutazione GRADE ha classificato tutti gli esiti come prove di bassa certezza.

Le implicazioni cliniche sono sobrie ma importanti. Nonostante l'ampio impiego del posizionamento di stent nell'arteria vertebrale in alcuni centri, questa revisione non individua prove di alta qualità a sostegno della sua superiorità rispetto alla terapia medica ottimizzata. Gli intervalli di confidenza sono sufficientemente ampi da essere compatibili sia con un modesto beneficio sia con un modesto danno derivante dall'intervento endovascolare. I clinici dovrebbero esercitare cautela prima di raccomandare il posizionamento di stent al di fuori di contesti di trial clinici, in particolare alla luce dei rischi procedurali osservati nella finestra dei 30 giorni. Gli autori auspicano RCT più ampi e adeguatamente dimensionati, che stratifichino per sede della stenosi (extracranica vs. intracranica), gravità e tecnica, con un follow-up più lungo e una rendicontazione standardizzata degli esiti, inclusi la restenosi e lo stato funzionale.