Il Sirolimus Riduce del 34% un Gigantesco Emangioma Epatico Inoperabile in un Paziente Adulto

Gli emangiomi epatici sono i tumori benigni più comuni del fegato, tipicamente scoperti in modo incidentale e che non richiedono trattamento. Tuttavia, le lesioni superiori a 100 mm comportano un rischio elevato di sintomi compressivi, trombosi e coagulopatia. In rari casi estremi, nessuna terapia convenzionale — resezione chirurgica, embolizzazione, ablazione con radiofrequenza o trapianto di fegato — risulta praticabile, lasciando i pazienti senza opzioni. Questo case report documenta uno scenario di questo tipo e una nuova soluzione farmacologica.

La paziente era una donna giapponese di 51 anni il cui emangioma epatico (HH) fu diagnosticato per la prima volta nel 2008 con un diametro di 150 mm. Nel corso di 16 anni, crebbe progressivamente, raggiungendo infine 356 mm con un volume totale di 6.572,5 mL — sostituendo di fatto il fegato funzionale. La paziente si presentò con gravi sintomi da pressione addominale e coagulopatia cronica compatibile con una fisiopatologia di Kasabach–Merritt precoce (FDP elevato a 43,2 μg/mL, D-dimero a 20,0 μg/mL, fibrinogeno a 148 mg/dL). Il propranololo — utilizzato nell'HH infantile — fu tentato per quasi due anni senza benefici. La resezione chirurgica fu esclusa a causa dell'insufficiente fegato normale residuo, e la paziente non soddisfaceva i criteri assicurativi giapponesi per il trapianto di fegato.

Nel gennaio 2024, il sirolimus ha ricevuto l'approvazione regolatoria giapponese per i tumori vascolari e le malformazioni intrattabili, incluse le malformazioni venose — la classificazione ISSVA a cui appartengono gli emangiomi cavernosi. Il team clinico ha avviato una monoterapia con sirolimus a 2 mg/die. I livelli ematici furono monitorati e mantenuti nell'intervallo terapeutico di 5–15 ng/mL. Una neutropenia transitoria alla settimana 4 indusse una riduzione temporanea della dose a 1 mg, che si risolse; la dose fu ripristinata a 2 mg alla settimana 14. Una mucosite orale comparve all'11° giorno ma rimase gestibile con desametasone topico.

I risultati delle immagini furono notevoli. Entro la settimana 12, la risonanza magnetica mostrò una riduzione del diametro massimo da 356 mm a 331 mm e del volume da 6.572,5 mL a 5.098 mL (−22,4%). Entro la settimana 30, il diametro raggiunse 310,4 mm e il volume 4.322,7 mL — una riduzione del 34,1% rispetto al basale. La distanza del tumore dalla linea mediana addominale anteriore diminuì di 16 mm, riflettendo una reale decompressione. I parametri della coagulazione si normalizzarono entro la settimana 26: PT-INR 1,01, fibrinogeno 282 mg/dL, FDP 14,4 μg/mL, D-dimero 9,2 μg/mL. La paziente riferì un netto miglioramento del senso di gonfiore addominale ed espresse un elevato grado di soddisfazione per il trattamento.

Il meccanismo è coerente con il ruolo consolidato del sirolimus nell'inibizione di mTOR, con conseguente soppressione dell'angiogenesi, della proliferazione delle cellule endoteliali e della crescita dei tumori vascolari. Le segnalazioni precedenti di sirolimus per l'HH erano limitate a casi infantili e a regimi di combinazione; questo è il primo caso documentato di monoterapia con sirolimus che ottiene una significativa regressione dell'HH in un adulto. Sebbene il risultato sia incoraggiante, gli autori avvertono che si tratta di un singolo caso e che la durata a lungo termine, il dosaggio ottimale e l'applicabilità ad altri pazienti con HH rimangono sconosciuti.