Gli inibitori di SGLT2 riducono del 20% il rischio di nuovo diabete negli adulti ad alto rischio

La prediabete è in rapida crescita. Secondo l'11ª edizione dell'IDF Diabetes Atlas, il 12,0% degli adulti presenta una ridotta tolleranza al glucosio e il 9,2% una alterata glicemia a digiuno, rispetto al 9,1% e al 5,8% dell'edizione precedente. La conversione annua a diabete di tipo 2 è di circa il 5-10%, e la prediabete aumenta anche il rischio di malattie microvascolari e cardiovascolari. Lo stile di vita, la metformina, il pioglitazone, l'acarbose e gli agonisti del GLP-1 possono ritardare la progressione; resta quindi da chiarire se anche gli inibitori di SGLT2 (gliflozine) meritino un posto.

Questa revisione narrativa ha cercato su PubMed da gennaio 2007 a febbraio 2026 con termini come prediabetes, diabetes prevention e SGLT2 inhibitors. Ha incluso studi originali, metanalisi, revisioni sistematiche e revisioni narrative di alta qualità. Gli autori hanno selezionato gli articoli in modo indipendente ed escluso lavori non in inglese, editoriali, abstract di congressi e case report. Trattandosi di una revisione narrativa, non è stato usato un sistema formale di valutazione della qualità.

Le evidenze più solide provengono dagli studi sullo scompenso cardiaco e sulle malattie renali. Mori e colleghi hanno aggregato quattro RCT (5.655 partecipanti) e rilevato un rischio relativo di 0,79 (IC 95% 0,68-0,93) per l'insorgenza di nuovo diabete. Singh e colleghi hanno aggregato cinque RCT (6.752 partecipanti) e rilevato un HR di 0,81 (0,69-0,94) senza eterogeneità. Nello studio DAPA-HF (2.605 partecipanti), un nuovo diabete si è verificato nel 4,9% con dapagliflozin contro il 7,1% con placebo in una mediana di 18 mesi (HR 0,68; p=0,019). Ostrominski e colleghi hanno riportato una riduzione del 33% nelle popolazioni con scompenso cardiaco e del 26% (HR 0,74) nell'ampia popolazione cardiorenale.

I risultati non sono stati uniformemente positivi. Nello studio EMPEROR-Reduced, un nuovo diabete si è verificato nell'11,2% con empagliflozin contro il 12,6% con placebo, differenza non significativa; in EMPEROR-Preserved i valori erano 12,0% contro 14,0%, anch'essi non significativi. Lo studio PRE-D, condotto su 120 persone con prediabete e sovrappeso od obesità, ha rilevato che 13 settimane di dapagliflozin riducevano le escursioni glicemiche del 17,1% (p=0,042) senza effetti significativi sul peso corporeo; lo studio non aveva potenza statistica per l'incidenza di diabete. Studi più piccoli suggeriscono che empagliflozin 25 mg abbia ripristinato la sensibilità insulinica ipotalamica in 40 adulti dopo 8 settimane e che dapagliflozin abbia prodotto una perdita di peso di circa 3 kg in 24 adulti.

I benefici secondari comprendono una perdita urinaria di glucosio di 60-90 g/giorno (circa 200-300 kcal), la riduzione della pressione arteriosa e la protezione renale: DAPA-CKD ha mostrato una riduzione del 39% dell'endpoint renale composito ed EMPA-KIDNEY una riduzione del 28% della progressione o della morte cardiovascolare. Una metanalisi del 2025 di 16 RCT (circa 11.300 partecipanti) ha rilevato un miglioramento della rigidità epatica e dei marcatori di fibrosi nella MASLD. La perdita di peso è inferiore rispetto alla terapia con GLP-1 o tirzepatide. I rischi comprendono infezioni genitali e urinarie, deplezione di volume, una riduzione iniziale dell'eGFR e chetoacidosi euglicemica (<0,2% all'anno nel diabete di tipo 2, presumibilmente inferiore nella prediabete).

Per confronto, nel DPP la metformina ha ridotto il diabete del 31% (NNT circa 14 in 3 anni) e l'intervento sullo stile di vita del 58%. Gli autori concludono che gli inibitori di SGLT2 sono promettenti, soprattutto in presenza di malattie cardiache o renali concomitanti, ma che servono RCT dedicati alla prediabete, con follow-up adeguato e periodi di washout. Restano aperte questioni come il costo (si prevedono farmaci generici in alcuni mercati europei dal 2026 al 2028), la durata ottimale del trattamento, il monitoraggio e l'eventuale persistenza del beneficio dopo la sospensione del farmaco. Gli Standards of Care 2026 dell'ADA non li raccomandano per la prediabete al di fuori delle indicazioni già stabilite.