Gli inibitori SGLT2 riducono il rischio di morte e scompenso cardiaco anche nei pazienti oltre gli 80 anni

L'insufficienza cardiaca nei pazienti over 80 rappresenta una sfida clinica in crescita, aggravata da fragilità, malnutrizione, basso peso corporeo e comorbilità multiple che escludono frequentemente questa popolazione dai principali trial controllati randomizzati. Sebbene gli inibitori SGLT2 come dapagliflozin ed empagliflozin abbiano trasformato la gestione dell'insufficienza cardiaca in coorti più giovani e in buona salute, il loro profilo rischio-beneficio in pazienti anziani, fragili o malnutriti nella pratica clinica reale rimaneva scarsamente caratterizzato. Questo studio retrospettivo giapponese monocentrico è stato progettato specificamente per colmare questa lacuna, esaminando se gli inibitori SGLT2 rimangano efficaci e sicuri nell'intero spettro degli ultraottantenni ospedalizzati per insufficienza cardiaca.

Lo studio ha arruolato 1.559 pazienti di età superiore agli 80 anni ospedalizzati per insufficienza cardiaca presso il Kokura Memorial Hospital tra gennaio 2018 e marzo 2023, escludendo i 179 deceduti durante il ricovero indice. Di questi, 233 hanno ricevuto la prescrizione di un inibitore SGLT2 (80,7% avviato durante il ricovero indice, 19,3% già in terapia) e 1.326 no. Le differenze al basale erano rilevanti: il gruppo SGLT2i era in media più giovane, presentava una migliore funzionalità renale (eGFR più elevato), punteggi inferiori alla clinical frailty scale, un GNRI (geriatric nutritional risk index) più alto, migliori livelli di albumina, una LVEF più elevata e tassi maggiori di utilizzo di inibitori del RAAS e antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi. Il gruppo non-SGLT2i mostrava un maggiore impiego di diuretici dell'ansa, indicativo di congestione più avanzata e deterioramento clinico.

L'esito composito primario — morte per qualsiasi causa o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca entro un anno dalla dimissione — si è verificato nel 31,6% del gruppo SGLT2i rispetto al 47,3% del gruppo non-SGLT2i (P<0,01). Dopo regressione di Cox multivariabile con aggiustamento per età, sesso, CFS, GNRI, eGFR e utilizzo della terapia medica quadruplice raccomandata dalle linee guida, gli inibitori SGLT2 hanno ridotto in modo indipendente la mortalità per tutte le cause del 42% (HR aggiustato 0,58, IC 95% 0,39–0,87, P<0,01) e le riospedalizzazioni per insufficienza cardiaca del 31% (HR aggiustato 0,69, IC 95% 0,52–0,91, P<0,01). Queste dimensioni dell'effetto sono paragonabili a quelle osservate nei trial cardine DAPA-HF ed EMPEROR-Reduced, che avevano arruolato popolazioni molto più giovani e in migliori condizioni di salute.

L'esito composito secondario di sicurezza — ospedalizzazione per ictus ischemico, infezione delle vie urinarie o disidratazione — non risultava significativamente aumentato nel gruppo SGLT2i (HR aggiustato 0,80, IC 95% 0,49–1,29, P=0,36). Questo dato è particolarmente rassicurante, considerando le preoccupazioni cliniche di lunga data riguardo al rischio di disidratazione e infezione nei pazienti anziani fragili in trattamento con diuretici osmotici. Le analisi per sottogruppi secondo gli strati della CFS (bassa 1–3, intermedia 4–6, alta 7–9), età inferiore o superiore ai 90 anni, quartile di BMI, categoria di LVEF, stato diabetico e quartile di GNRI hanno mostrato un beneficio consistente degli inibitori SGLT2 senza termini di interazione significativi, il che significa che i pazienti con elevata fragilità e scarso stato nutrizionale hanno beneficiato quanto le loro controparti più sane.

Lo studio ha importanti implicazioni per la pratica clinica. I medici esitano spesso ad avviare gli inibitori SGLT2 negli ultraottantenni con basso peso corporeo, punteggi elevati di fragilità o scarso stato nutrizionale, per il timore di aggravare la sarcopenia o di precipitare eventi avversi. Questi dati di vita reale forniscono le prove più dirette finora disponibili che tale esitazione potrebbe privare una popolazione vulnerabile di un beneficio significativo. Le limitazioni includono il disegno retrospettivo, monocentrico e non randomizzato dello studio, le rilevanti differenze al basale tra i gruppi che suggeriscono un bias di selezione, e l'impossibilità di rilevare tutti gli eventi occorsi al di fuori dell'ospedale. Ciononostante, la coerenza dei risultati in tutti i sottogruppi rafforza la fiducia nelle conclusioni direzionali.