Semaglutide associato a rara perdita della vista dopo un rapido calo di peso di 40 kg

Il semaglutide è diventato uno dei farmaci più utilizzati per l'obesità e il diabete di tipo 2, e l'interesse nei suoi confronti da parte di adulti attenti alla salute e di clinici è molto forte. Con l'espansione dell'uso emergono segnali di sicurezza, tra cui la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION), una forma improvvisa e indolore di perdita della vista causata da una ridotta perfusione sanguigna della testa del nervo ottico. Questo caso clinico dello Yeungnam University Hospital descrive quello che, secondo gli autori, è il primo caso di questo tipo in Corea del Sud.

Un uomo di 42 anni si è presentato con visione offuscata nel campo inferiore dell'occhio destro, con esordio non chiaro. Aveva diabete di tipo 2 e ipertensione da 10 anni, dislipidemia, una storia di fumo di circa un pacchetto al giorno da 15 anni, e assumeva aspirina a basso dosaggio. Aveva iniziato Wegovy a 0,25 mg, aumentando fino a 1,7 mg, dose mantenuta per circa 2 mesi. Riferiva di aver perso circa 40 kg in 2 mesi, di fare esercizio fisico per circa 2 ore al giorno e di non avere effetti collaterali gastrointestinali. Al momento della visita pesava 93,4 kg per 168,3 cm di altezza.

L'esame ha mostrato un'acuità visiva meglio corretta di 20/20 in entrambi gli occhi, pressione intraoculare normale (18 e 17 mm Hg), riflessi pupillari integri e visione dei colori normale. L'occhio destro presentava edema del disco ottico con margini sfumati, e la perimetria automatizzata ha evidenziato un difetto localizzato del campo visivo inferiore, corrispondente ai sintomi. I test anticorpali per l'aquaporina-4 e la glicoproteina mielinica degli oligodendrociti sono risultati negativi, e la risonanza magnetica cerebrale e orbitale ha mostrato solo un dubbio rigonfiamento del disco ottico destro, senza alterazioni del segnale né enhancement. È stata diagnosticata una NAION.

Il semaglutide è stato sospeso e, dopo discussione con il paziente, è stato somministrato metilprednisolone per via endovenosa in modo empirico, 1 g al giorno per 3 giorni, sebbene non esista alcun trattamento di provata efficacia per la NAION. A 6 mesi il gonfiore del disco era risolto, lasciando un lieve pallore del disco ottico, ma il difetto del campo visivo inferiore persisteva. La tomografia a coerenza ottica ha mostrato un assottigliamento dello strato delle cellule gangliari e plessiforme interno, corrispondente al difetto del campo visivo.

Gli autori osservano che il caso era atipico: la NAION si verifica in genere dopo i 50 anni ed è legata a una conformazione anatomica con disco piccolo e affollato ("disc-at-risk"), eppure le fotografie di follow-up non suggerivano un disco marcatamente affollato, il che fa pensare a un fattore precipitante aggiuntivo. Hathaway e colleghi nel 2024 hanno associato per la prima volta il semaglutide alla NAION in una coorte di neuro-oftalmologia, e Cai, Hsu e Simonsen hanno supportato un'associazione, mentre Abbass e Chou non hanno rilevato un aumento significativo. Le differenze nell'individuazione dei casi, nei comparatori e nel follow-up, e il ricorso a codici diagnostici rispetto alla valutazione da parte di un neuro-oftalmologo, potrebbero spiegare la discordanza.

I meccanismi proposti comprendono effetti diretti del farmaco sulla perfusione della testa del nervo ottico o sulla regolazione vascolare, ed effetti indiretti della rapida perdita di peso, come ridotto apporto alimentare, ipovolemia relativa, disidratazione e bassa pressione sanguigna, che si sommano alla malattia microvascolare legata a diabete, ipertensione e fumo. Gli autori sottolineano che la causalità non può essere stabilita da un singolo caso, che non erano disponibili esami oculistici precedenti al trattamento e che l'anatomia del disco non ha potuto essere valutata nella fase acuta. Auspicano studi multicentrici e ricerche per stabilire se la velocità e l'entità della perdita di peso determinino il rischio.