Reinventare lo screening del cancro al polmone: dalla LDCT alle biopsie liquide e all'intercettazione

Il cancro al polmone uccide quasi un milione di persone ogni anno, e la diagnosi in stadio avanzato ne è la causa principale. Lo screening con tomografia computerizzata a bassa dose (LDCT) è l'unico intervento di cui è stata dimostrata la capacità di ridurre la mortalità per cancro al polmone — del 20% nel trial statunitense NLST e del 24% nel trial europeo NELSON — eppure la partecipazione tra i soggetti eleggibili rimane tristemente bassa (16% negli Stati Uniti nel 2024). In modo cruciale, studi di modellizzazione che integrano dati SEER, del Censimento statunitense e NHIS con modelli di rischio pubblicati proiettano che circa la metà di tutte le nuove diagnosi di cancro al polmone riguarda persone che non soddisferebbero i criteri per l'LDCT secondo le linee guida attuali, incluse le non fumatrici/i non fumatori e le fumatrici/i fumatori leggeri, evidenziando una lacuna fondamentale nella copertura.

Questa narrative review del 2026, redatta da un team internazionale che comprende MD Anderson Cancer Center, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, il Francis Crick Institute, UCLA, NYU e istituzioni in Europa e Taiwan, esamina sistematicamente le barriere all'implementazione dello screening — deficit nelle infrastrutture istituzionali, vincoli di tempo per i clinici, assenza di metriche di qualità HEDIS, stigma dei pazienti e profondi divari socioeconomici e razziali — per poi passare alle innovazioni progettate per affrontarli. La review evidenzia che gli individui di etnia nera sviluppano il cancro al polmone a età più giovane con una minore esposizione al fumo, e propone di sostituire le soglie basate sui pack-year con criteri basati sulla durata del fumo per migliorare l'equità.

Un focus importante riguarda lo sviluppo dei biomarcatori. La radiomica e l'analisi delle immagini TC basata sull'intelligenza artificiale possono estrarre caratteristiche quantitative invisibili all'occhio umano per stratificare il rischio di malignità dei noduli. Le piattaforme di biopsia liquida — che rilevano DNA tumorale circolante (ctDNA), RNA cell-free, firme di metilazione, proteine, metaboliti e vescicole extracellulari — offrono complementi o alternative minimamente invasivi all'LDCT, con alcuni test di rilevamento precoce di tumori multipli (MCED) già in fase di validazione clinica (ad esempio, il test GRAIL Galleri in valutazione nello studio U.K. SUMMIT). La combinazione di livelli multi-omici di biopsia liquida con la radiomica è promettente per ridurre drasticamente i tassi di falsi positivi, che attualmente generano procedure invasive non necessarie.

La review dedica particolare attenzione all'intercettazione del cancro al polmone — interventi terapeutici o preventivi mirati ai noduli polmonari ad alto rischio (opacità a vetro smerigliato, noduli subsolidi) prima che progrediscano verso una malattia invasiva. Le strategie proposte includono approcci immunologici (vaccini oncologici, inibitori dei checkpoint in contesti premaligni), agenti di chemioprofilassi e modalità di somministrazione inalatoria o intranasale che agiscono direttamente sul microambiente polmonare. Il microambiente immunitario tumorale delle lesioni precancerose è descritto in dettaglio, evidenziando che la sorveglianza immunitaria è spesso già compromessa nella fase preinvasiva, creando una finestra per l'intervento immunopreventivo.

Gli autori riconoscono candidamente molteplici limitazioni: la maggior parte degli studi sui biomarcatori è retrospettiva o in fasi iniziali di validazione; i test MCED hanno una sensibilità limitata per il cancro al polmone in stadio precoce; la progettazione dei trial di intercettazione affronta complessità etiche e logistiche; e la capacità del sistema sanitario per uno screening ampliato rimane vincolata. Gli autori invocano trial di intercettazione prospettici e randomizzati, criteri di eleggibilità estesi per includere i non fumatori e i fumatori leggeri, e quadri di implementazione equi che affrontino le disparità strutturali.