Le Nuove Linee Guida Riscrivono le Regole per i Pazienti in Terapia con GLP-1 che Devono Sottoporsi a Interventi Chirurgici o Sedazione

I farmaci agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1RA) e i co-agonisti duali GLP-1/GIP (GLP-1/GIPRA) sono ormai ampiamente diffusi — utilizzati da circa lo 0,7% degli australiani oggi, con proiezioni che si avvicinano al 10% entro il 2030 — e le loro implicazioni nel periodo periprocedurale sono diventate una questione clinica urgente. Questi farmaci rallentano lo svuotamento gastrico come azione farmacologica primaria, creando un rischio reale, ma non completamente quantificato, di contenuto gastrico residuo e aspirazione polmonare durante anestesia o sedazione.

Un panel di esperti multidisciplinare, convocato da quattro organismi professionali australiani (la Australian Diabetes Society, l'Australian and New Zealand College of Anaesthetists, la Gastroenterological Society of Australia e la Nurses' Association for Clinical Operative Services), ha esaminato le evidenze disponibili — tra cui case report, studi di coorte e dati di farmacologia meccanicistica — per elaborare raccomandazioni pratiche di consenso. La principale preoccupazione clinica è che sia gli agenti a breve durata d'azione (liraglutide, exenatide) sia quelli a lunga durata d'azione a somministrazione settimanale (semaglutide, dulaglutide) inibiscano profondamente lo svuotamento gastrico anche con l'uso cronico — contraddicendo le ipotesi iniziali secondo cui la tachifilassi avrebbe ridotto questo effetto nel tempo. Il tirzepatide mostra un analogo ritardo dello svuotamento gastrico, mentre il solo componente GIP non produce tale effetto.

Il risultato principale del panel è che le istruzioni standard per il digiuno preoperatorio sono insufficienti per i pazienti in terapia con questi agenti. Un ampio studio di coorte endoscopico citato nelle linee guida ha rilevato che l'uso di GLP-1RA aumentava il rischio assoluto di polmonite ab ingestis dello 0,2% (hazard ratio 1,33; IC 95% 1,02–1,74; P = 0,036), un incremento contenuto ma clinicamente significativo considerata la gravità dell'aspirazione. I case report hanno documentato la presenza di cibo solido residuo nonostante 20 ore di digiuno, e di liquido residuo nonostante 8 ore di assenza di assunzione orale.

Le raccomandazioni principali del panel sono le seguenti: (1) tutti i pazienti devono essere sottoposti a screening per l'uso di GLP-1RA o GLP-1/GIPRA prima di qualsiasi procedura che richieda sedazione o anestesia; (2) questi farmaci devono essere proseguiti anziché sospesi nel periodo periprocedurale, in considerazione dell'assenza di evidenze che la sospensione ripristini in modo affidabile il normale svuotamento gastrico entro un arco di tempo prevedibile e del rischio di deterioramento glicemico conseguente alla sospensione; (3) è raccomandata per tutti questi pazienti una dieta liquida chiara obbligatoria nelle 24 ore precedenti la procedura, seguita dal digiuno standard da cibi solidi di 6 ore; (4) nei casi in cui i pazienti non riescano a rispettare o completare la dieta liquida, è raccomandata una stratificazione del rischio tramite ecografia gastrica o gastroscopia in sedazione minima per valutare direttamente il contenuto gastrico prima di procedere; (5) l'eritromicina per via endovenosa deve essere considerata come agente procinetico per facilitare lo svuotamento gastrico nelle situazioni ad alto rischio.

È importante sottolineare che il panel afferma esplicitamente che l'assenza di sintomi gastrointestinali (come nausea o vomito) non può essere utilizzata come indicatore surrogato di adeguato svuotamento gastrico, poiché la correlazione tra sintomi gastrointestinali e ritardo dello svuotamento con questi agenti è debole. Analogamente, non è stato possibile raccomandare alcun periodo di sospensione sicuro a causa dell'insufficienza di dati sulla durata necessaria affinché lo svuotamento gastrico ritorni ai valori basali dopo la sospensione dei diversi agenti. Queste rappresentano lacune conoscitive critiche che richiedono ricerche prospettiche.