Nuove linee guida ARIA-EAACI 2024-2025 ridefiniscono i trattamenti intranasali per la rinite

La rinite allergica colpisce fino al 40% della popolazione mondiale ed è fortemente associata ad asma, sinusite e riduzione della qualità della vita. Nonostante decenni di trattamenti disponibili, la gestione rimane subottimale per molti pazienti, in parte a causa di linee guida obsolete o applicate in modo non uniforme. La revisione ARIA-EAACI 2024-2025 affronta questa lacuna con un aggiornamento rigoroso e centrato sul paziente, focalizzato sulle terapie farmacologiche intranasali.

Il processo di sviluppo delle linee guida ha seguito la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Un panel multinazionale di oltre 100 esperti in allergologia, medicina respiratoria e medicina basata sull'evidenza ha condotto revisioni sistematiche e meta-analisi di studi controllati randomizzati che valutavano tre principali classi di farmaci intranasali: corticosteroidi intranasali (INCS), antistaminici intranasali (INAH) e combinazioni a dose fissa di corticosteroide-antistaminico intranasale (INCS+INAH). Gli esiti di interesse includevano i punteggi totali dei sintomi nasali, il controllo dei singoli sintomi (congestione, rinorrea, starnuti, prurito), i sintomi oculari, la qualità della vita e gli effetti avversi.

I risultati principali confermano gli INCS come cardine della farmacoterapia della rinite allergica, con solide evidenze a supporto della loro superiorità rispetto agli antistaminici orali per la congestione nasale e il carico sintomatico complessivo. Gli spray a dose fissa INCS+INAH hanno dimostrato un'efficacia superiore rispetto a ciascuna monoterapia, in particolare nei pazienti con rinite allergica da moderata a grave o persistente. La monoterapia con INAH è risultata avere un'insorgenza d'azione più rapida rispetto agli INCS e può essere utile per il sollievo sintomatico intermittente o acuto. I profili di sicurezza di tutte e tre le classi intranasali sono risultati favorevoli, con un basso assorbimento sistemico che minimizza le preoccupazioni relative alla soppressione surrenalica alle dosi raccomandate.

Le linee guida introducono un algoritmo terapeutico graduale adattato alla gravità. Per la rinite allergica intermittente lieve, possono essere sufficienti INAH o antistaminici orali. Per la rinite allergica da moderata a grave o persistente, gli INCS rappresentano la terapia iniziale preferita, con escalation alle combinazioni a dose fissa INCS+INAH per i pazienti con risposta inadeguata. Viene sottolineato il processo decisionale condiviso, che incorpora le preferenze del paziente riguardo alla modalità di somministrazione, alla velocità di insorgenza d'azione e ai costi. Il panel evidenzia inoltre le disparità nell'accesso ai farmaci nei paesi a basso e medio reddito, sollecitando la considerazione di opzioni localmente disponibili e accessibili.

Tra i limiti si segnala la durata generalmente breve della maggior parte degli studi inclusi (tipicamente 2-4 settimane), che limita le conclusioni sull'efficacia comparativa e sulla sicurezza a lungo termine. L'eterogeneità degli strumenti di misurazione degli esiti tra gli studi ha complicato le analisi aggregate. Inoltre, le linee guida si rivolgono principalmente agli adulti, con dati meno robusti disponibili per le popolazioni pediatriche, le donne in gravidanza e gli anziani, il che richiede un giudizio clinico personalizzato in questi gruppi.