La maggior parte dei punteggi di rischio cardiovascolare non funziona per i sopravvissuti al cancro: una nuova meta-analisi evidenzia lacune critiche
Una meta-analisi su oltre 983.000 sopravvissuti al cancro rileva che la maggior parte dei modelli di rischio cardiovascolare ha prestazioni scarse, con solo un terzo che mostra un'accuratezza accettabile.
Riepilogo
I sopravvissuti al cancro vivono più a lungo, ma le malattie cardiache sono una delle minacce principali per la loro salute. I medici spesso utilizzano calcolatori standard del rischio, sviluppati per persone che non hanno mai avuto un tumore, e questi non tengono conto degli effetti della chemioterapia e della radioterapia. Questa analisi ha raccolto i dati di 34 studi su più di 983.000 sopravvissuti e ha valutato 27 punteggi di rischio. Solo circa un abbinamento punteggio-esito su tre ha predetto gli eventi in modo accettabile. Gli strumenti specifici per il cancro erano efficaci nel confermare chi fosse ad alto rischio, ma non individuavano molte persone che in seguito hanno sviluppato insufficienza cardiaca. I punteggi funzionavano meglio nelle donne sopravvissute a un tumore al seno che nei sopravvissuti a tumori del sangue. Il messaggio principale è che nessun calcolatore è affidabile per ogni sopravvissuto e che servono strumenti calibrati sul tipo di tumore e sulla storia dei trattamenti di ciascuno.
Riepilogo Dettagliato
Entro il 2035 si prevede che i sopravvissuti al cancro saranno più di 22 milioni, e le malattie cardiovascolari figurano tra le principali cause di malattia e di morte in questa popolazione. Le linee guida ESC e ASCO del 2022 raccomandano una stratificazione del rischio al basale e una sorveglianza adattata al rischio. Tuttavia, la maggior parte dei calcolatori disponibili è stata sviluppata in persone senza cancro e non tiene conto di esposizioni come chemioterapia o radioterapia. Questa meta-analisi si è chiesta quali punteggi funzionino davvero nei sopravvissuti e per quali esiti.
Gli autori hanno cercato su PubMed, Embase, Scopus e Cochrane fino al 16 luglio 2025, esaminando 5.677 record e includendo 34 studi su 983.438 adulti sopravvissuti al cancro (età media 61,2 anni; 69,8% donne). Il 79% degli studi era retrospettivo e per lo più europeo o americano. Sono stati valutati 27 punteggi unici: 18 per la popolazione generale e 9 specifici per il cancro. Gli esiti considerati erano eventi vascolari, disfunzione cardiaca correlata alla terapia oncologica (CTRCD)/scompenso cardiaco, aritmie ed eventi compositi. La discriminazione è stata aggregata con modelli a effetti casuali (Sidik–Jonkman, Hartung–Knapp) e il rischio di bias è stato valutato con PROBAST.
Solo circa un terzo delle valutazioni modello–esito ha raggiunto un'AUC pari o superiore a 0,70. Tra i punteggi generali, SCORE, Framingham (basato sui lipidi), QRISK3 e CORE hanno mostrato prestazioni accettabili per gli eventi vascolari. ARIC-HF, FRESCO e PCP-HF lo hanno fatto per CTRCD/scompenso cardiaco, mentre HARMS2-AF e CHARGE-AF per le aritmie. Per gli eventi compositi, solo il punteggio CVD neozelandese è risultato idoneo (AUC 0,70, IC 95% 0,69–0,71). Tra i punteggi specifici per il cancro, nessuno ha raggiunto 0,70 per gli eventi vascolari o per CTRCD/scompenso cardiaco. Il punteggio italiano per la fibrillazione atriale (AF) ci è riuscito per le aritmie, e CHyLL e Abdel–Qadir per gli esiti compositi.
I risultati di classificazione hanno mostrato compromessi marcati. HFA-ICOS per CTRCD/scompenso cardiaco (sette studi, 3.931 pazienti) ha avuto una sensibilità aggregata del 19,3% ma una specificità del 94,2%. Ezaz ≥4 (quattro studi, 1.731 pazienti) ha avuto una sensibilità del 12,2% e una specificità dell'88,0%. Questi punteggi possono aiutare a confermare la presenza di rischio, ma non a escluderlo. SCORE ≥5% ha avuto una sensibilità del 54,2% e una specificità dell'81,9% per gli eventi vascolari, mentre QRISK3 ≥10% ha raggiunto una sensibilità dell'84,3% ma una specificità di appena il 47,9%. CHA2DS2-VASc ≥2 ha individuato il 79,3% delle aritmie con una specificità del 50,4%.
Le prestazioni sono variate in base al tipo di cancro. Nelle coorti con cancro al seno, 8 modelli su 19 (42%) hanno mostrato una discriminazione accettabile. Il punteggio CVD neozelandese ha raggiunto un'AUC di 0,73 (0,71–0,75), mentre l'AUC aggregata di Abdel–Qadir, pari a 0,73, aveva un intervallo molto ampio (0,46–1,00; I2 94,9%). Nelle neoplasie ematologiche, solo 4 modelli su 20 (20%) sono risultati idonei, e la stima aggregata di SCORE per gli eventi vascolari (0,74, IC 95% 0,53–0,95; I2 90%) era altamente incerta. Ciò indica una limitata trasferibilità tra popolazioni oncologiche diverse.
Il messaggio pratico è che la scelta del modello dovrebbe corrispondere all'esito e al tipo di cancro. Età, pressione arteriosa, diabete e fumo sono stati i predittori più comuni, e restano modificabili. Tra i limiti figurano i disegni prevalentemente retrospettivi, il numero ridotto di studi per ciascun punteggio, gli intervalli di confidenza ampi, le soglie non confrontabili e alcuni errori standard imputati. Gli autori auspicano modelli che tengano conto delle esposizioni, validati esternamente e adattati a specifiche popolazioni oncologiche.
Risultati Principali
- 34 studies and 983,438 adult cancer survivors were pooled, covering 27 unique risk scores (18 general-population, 9 cancer-specific)
- Only about one-third of model–outcome evaluations reached acceptable-to-good discrimination (AUC ≥0.70)
- The New Zealand CVD score was the only composite-outcome model with AUC ≥0.70 (0.70; 95% CI 0.69–0.71)
- HFA-ICOS for CTRCD/heart failure (7 studies, 3,931 patients) had 94.2% specificity but only 19.3% sensitivity; Ezaz ≥4 had 88.0% specificity and 12.2% sensitivity
- QRISK3 ≥10% had the highest sensitivity for vascular events (84.3%) but low specificity (47.9%); SCORE ≥5% had 54.2% sensitivity and 81.9% specificity
- 8 of 19 models (42%) showed acceptable discrimination in breast cancer survivors, versus 4 of 20 (20%) in hematologic malignancy survivors
- No cancer-specific score reached AUC ≥0.70 for vascular events or CTRCD/heart failure; 79% of included studies were retrospective
Metodologia
Questa revisione sistematica con meta-analisi, conforme alle linee guida PRISMA 2020 (PROSPERO CRD420251054472), ha cercato studi su PubMed, Embase, Scopus e Cochrane fino al 16 luglio 2025. Sono stati inclusi 34 studi che hanno validato esternamente modelli di rischio cardiovascolare in adulti sopravvissuti al cancro. La discriminazione (AUC/C-index) è stata aggregata per i punteggi validati in due o più studi mediante modelli ad effetti casuali (stimatore di Sidik–Jonkman, intervalli di confidenza di Hartung–Knapp). Modelli bivariati hanno aggregato sensibilità e specificità a soglie comparabili, e il rischio di bias è stato valutato con PROBAST. Le analisi per sottogruppi pianificate hanno riguardato il tumore al seno e le neoplasie ematologiche, con analisi di sensibilità e meta-regressione sul follow-up e sull'età.
Limitazioni dello Studio
La maggior parte degli studi inclusi era retrospettiva (79%), molti punteggi sono stati validati in un solo studio e diverse stime aggregate presentavano intervalli di confidenza molto ampi e un'elevata eterogeneità (I2 fino a circa il 95%). Le soglie di cutoff non erano confrontabili tra tutti i punteggi e per alcuni errori standard è stato necessario ricorrere all'imputazione. Le dichiarazioni sui conflitti di interesse non erano incluse nel testo fornito.
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