La Riparazione della Valvola Mitrale Assistita da MCS Solleva Segnali di Allerta sulla Sicurezza nei Pazienti ad Alto Rischio

Transcatheter edge-to-edge repair (M-TEER) con il sistema MitraClip è diventata una terapia consolidata per la rigurgitazione mitralica grave in pazienti considerati ad alto rischio per la chirurgia a cuore aperto. Tuttavia, un sottogruppo di pazienti che si presentano in compromissione emodinamica o shock cardiogeno potrebbe richiedere un supporto circolatorio meccanico (MCS) concomitante — come il contropulsatore aortico (IABP) o l'Impella — per tollerare la procedura. La sicurezza e il valore prognostico di questo approccio combinato non erano stati ben caratterizzati nella pratica clinica reale.

L'OCEAN-Mitral Registry è un registro prospettico, multicentrico giapponese che arruola pazienti sottoposti a M-TEER in più di 20 centri. Questa analisi si è concentrata sul confronto degli esiti tra i pazienti che hanno ricevuto MCS durante la procedura di M-TEER e quelli che non lo hanno ricevuto. Il gruppo MCS rappresentava una coorte con un profilo di rischio nettamente più elevato, con shock cardiogeno più frequente, frazioni di eiezione più basse, classe NYHA più alta e alterazioni emodinamiche più severe al basale.

I risultati principali hanno mostrato che l'M-TEER assistita da MCS era associata a tassi sostanzialmente più elevati di eventi avversi intraospedalieri, tra cui sanguinamento maggiore, complicanze dell'accesso vascolare, insufficienza renale acuta e mortalità intraospedaliera. I tassi di successo del dispositivo nella riduzione della rigurgitazione mitralica erano simili tra i gruppi, suggerendo che il supporto MCS non comprometteva l'efficacia tecnica della riparazione stessa. Dopo aver tenuto conto delle differenze nel rischio basale mediante aggiustamento multivariabile, l'uso di MCS risultava indipendentemente associato a esiti peggiori a breve termine, sebbene le traiettorie di sopravvivenza dopo la dimissione fossero più simili tra i gruppi.

Tra i tipi di MCS, l'IABP era il più utilizzato, seguito dall'Impella. La scelta del dispositivo MCS e la tempistica del supporto (pre-procedurale vs. intraprocedurale) variavano tra i centri, riflettendo l'assenza di protocolli standardizzati per questo scenario ad alta acuità. Le analisi per sottogruppi suggerivano che i pazienti in shock cardiogeno conclamato traevano il beneficio minore e presentavano la mortalità più elevata, mentre quelli con posizionamento preventivo di MCS per l'ottimizzazione emodinamica ottenevano esiti in qualche misura migliori.

Lo studio evidenzia che l'M-TEER assistita da MCS occupa una zona grigia nella pratica clinica — consente la procedura in pazienti che altrimenti non sarebbero trattabili, ma comporta un rischio incrementale significativo. Gli autori sostengono la necessità di un processo decisionale multidisciplinare da parte dell'heart team, di volumi elevati da parte degli operatori esperti e di futuri trial prospettici per definire criteri ottimali di selezione dei pazienti e strategie di MCS per questa popolazione complessa.