Gestione dell'Ipertensione Resistente nella MRC: Aggiornamento Terapeutico Basato sull'Evidenza 2025

L'ipertensione resistente—definita come pressione arteriosa che rimane al di sopra del target con tre farmaci somministrati a dosi ottimali, incluso un diuretico—colpisce più del 50% dei pazienti con malattia renale cronica (CKD) da moderata ad avanzata e fino al 75% dei riceventi di trapianto renale. Questa popolazione va incontro a una perdita accelerata della funzione renale e a una morbilità e mortalità cardiovascolare sostanzialmente più elevate, rendendo il controllo della pressione arteriosa una priorità terapeutica critica.

I recenti aggiornamenti delle linee guida, in particolare le Linee Guida ESH 2023, fissano i target di pressione arteriosa misurata in ambulatorio a <140/90 mmHg per la maggior parte dei pazienti con CKD, con un obiettivo più stringente di <130/80 mmHg per coloro con albuminuria ≥300 mg/g, diabete, alto rischio cardiovascolare o stato di trapianto. In modo cruciale, una pressione arteriosa sistolica inferiore a 120 mmHg è sconsigliata nella CKD a causa dei rischi di ipoperfusione renale ed eventi cardiovascolari avversi. La precedente raccomandazione KDIGO 2021 di <120 mmHg, derivata in larga parte dallo studio SPRINT, è ora contestualizzata da preoccupazioni metodologiche: lo studio SPRINT ha utilizzato la misurazione automatica della pressione arteriosa non assistita, ottenendo valori ~6–8 mmHg inferiori rispetto alle misurazioni convenzionali assistite, il che significa che gli equivalenti nella pratica clinica reale corrispondono probabilmente a 145 vs. 130 mmHg piuttosto che a 140 vs. 120 mmHg.

La gestione farmacologica segue un algoritmo a step stratificato in base all'eGFR. Il regime iniziale di triplice terapia (inibitore del sistema renina-angiotensina + calcio-antagonista + diuretico) si applica a tutti gli stadi della CKD, sebbene i tiazidici vengano sostituiti dai diuretici dell'ansa al di sotto di un eGFR di ~40 ml/min/1,73 m². Per i casi resistenti con eGFR ≥30, lo spironolattone è il quarto farmaco preferito, sulla base dei dati del trial PATHWAY-2, sebbene l'aderenza nella pratica clinica reale scenda al di sotto del 50% a un anno a causa di iperkaliemia, peggioramento renale ed effetti collaterali ormonali. Per eGFR <30, è raccomandato il clortalidone, supportato dal trial CLICK che ha dimostrato una riduzione di 10,5 mmHg nella pressione arteriosa sistolica ambulatoriale delle 24 ore, sebbene con tassi significativi di aumento della creatinina (45%), iponatriemia (11%) e iperuricemia (20%). La clonidina offre un controllo della pressione arteriosa comparabile (~25–28% di tasso di risposta) allo spironolattone nel trial ReHOT ed è un'alternativa pratica quando i MRA sono controindicati.

I nuovi agenti nefroprotettivi stanno ridisegnando il panorama terapeutico. Gli inibitori di SGLT2 (dapagliflozin, empagliflozin) riducono gli esiti renali hard del ~40% sia nei pazienti con CKD diabetica che non diabetica e abbassano anche la pressione arteriosa e il rischio di iperkaliemia—supportando la loro integrazione nella gestione dell'ipertensione resistente già a partire da un eGFR ≥20 ml/min/1,73 m². Il finerenone, un MRA non steroideo, fornisce riduzioni significative della pressione arteriosa ambulatoriale (fino a −11,2 mmHg nel trial ARTS-DN) insieme ai suoi comprovati benefici cardiorenal nei pazienti con CKD e diabete di tipo 2. Gli agonisti del recettore GLP-1 come il semaglutide completano le opzioni innovative con meccanismi antipertensivi sia mediati dal peso che diretti. L'aprocitentan, un antagonista duale del recettore dell'endotelina valutato nel trial PRECISION, ha dimostrato riduzioni sostenute della pressione arteriosa (fino a −9,6 mmHg sistolica nei sottogruppi ad alto rischio di CKD), ma comporta un rischio rilevante di ritenzione idrica (che sale al 31,7% con l'uso prolungato) e un costo elevato. La denervazione renale rappresenta un complemento basato su dispositivo per i casi refrattari, mentre la rivascolarizzazione può giovare a pazienti attentamente selezionati con malattia renovascolare aterosclerotica.

Nel complesso, questi progressi supportano un approccio più individualizzato e basato sull'evidenza. I clinici devono bilanciare i target pressori con i rischi di un abbassamento eccessivo, selezionare i farmaci in base allo stadio dell'eGFR e al profilo di comorbilità, e sfruttare le nuove classi di farmaci che affrontano simultaneamente l'ipertensione, la protezione renale e il rischio cardiovascolare.