La dieta chetogenica supera la dieta mediterranea e quella povera di grassi per la salute del fegato e metabolica, a parità di perdita di peso

L'obesità associata a prediabete e fegato grasso è una via frequente verso il diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari, e la perdita di peso è il cardine del trattamento. Stabilire se la composizione in macronutrienti di una dieta offra un beneficio aggiuntivo rispetto al peso perso è stato difficile, perché molti studi sulle diete risentono di un'aderenza discutibile e di una perdita di peso diversa tra i gruppi. Questo studio della Washington University School of Medicine è stato concepito per eliminare entrambi i problemi, fornendo tutti gli alimenti e uniformando la perdita di peso intorno al 10%.

Cinquantacinque adulti di età compresa tra 18 e 55 anni, con BMI da 30 a 50, prediabete e contenuto di trigliceridi intraepatici di almeno il 5%, sono stati randomizzati 1:1:1, stratificati per sesso, a una dieta chetogenica a bassissimo contenuto di carboidrati (4% carboidrati, 73% grassi, 23% proteine), a una dieta mediterranea (50/35/15) o a una dieta a base vegetale a bassissimo contenuto di grassi (70/15/15). Quarantadue persone hanno completato lo studio (9 donne e 5 uomini per gruppo; età media 43,2 anni, BMI 38,9). I piatti pronti surgelati venivano consegnati ogni settimana, i partecipanti incontravano settimanalmente un dietista e l'aderenza registrata ha superato il 95%. I test sono stati eseguiti dopo una perdita di peso del 10,1%-10,4%, a circa 4,6-5,4 mesi, mediante clamp euglicemico-iperinsulinemico con traccianti isotopici, risonanza magnetica per il grasso epatico, misurazione della lipogenesi de novo e prelievi di sangue seriali nell'arco di 24 ore.

La sensibilità all'insulina muscolare è aumentata di circa il 50% in tutti i gruppi (P=0,617 per la differenza). Anche la sensibilità all'insulina epatica è aumentata in tutti i gruppi, ma con la dieta chetogenica l'incremento è stato da due a tre volte maggiore (P<0,001). I trigliceridi intraepatici sono diminuiti del 67% con la dieta chetogenica contro il 45% con entrambe le altre diete (P<0,05). La produzione basale di glucosio endogeno e la lipogenesi de novo epatica sono diminuite maggiormente con la dieta chetogenica, mentre la lipogenesi de novo non è cambiata con la dieta povera di grassi. La variazione della lipogenesi era correlata all'esposizione all'insulina nelle 24 ore (r=0,725, P<0,001).

I marcatori glicemici hanno seguito lo stesso andamento. HbA1c, glicemia a digiuno, insulina a digiuno e HOMA-IR sono migliorati maggiormente con la dieta chetogenica. La glicemia nelle 24 ore è diminuita del 20% contro l'8% in entrambi gli altri gruppi, e l'insulina nelle 24 ore è diminuita del 74% contro il 44% (mediterranea) e il 27% (povera di grassi). Il prediabete è regredito nel 50%, 29% e 7% dei partecipanti, rispettivamente (P<0,05). La funzione delle cellule beta non è cambiata. Colesterolo LDL, apolipoproteina B, trigliceridi nelle 24 ore e pressione arteriosa non differivano tra le diete, anche se la dieta chetogenica forniva il 23% dell'energia da grassi saturi. I trigliceridi a digiuno, le particelle VLDL grandi e l'indice di insulino-resistenza lipoproteica sono migliorati di più con la dieta chetogenica. Il colesterolo HDL è diminuito con le altre due diete, ma tendeva ad aumentare con la dieta chetogenica. PAI-1, TNF-α e 8-isoprostano urinario sono diminuiti solo con la dieta chetogenica.

I profili nelle 24 ore suggeriscono un meccanismo. Con la dieta chetogenica il glucagone è aumentato del 52% e il rapporto glucagone:insulina è più che triplicato, mentre il glucagone è diminuito dal 32% al 41% con le altre diete. Il beta-idrossibutirrato è aumentato di oltre 20 volte e gli acidi grassi liberi sono rimasti elevati anziché essere soppressi dopo i pasti. Una minore concentrazione di glucosio e insulina, insieme a un glucagone più alto, plausibilmente riduce la lipogenesi e aumenta l'ossidazione dei grassi nel fegato. Nonostante la maggiore esposizione agli acidi grassi liberi, la sensibilità all'insulina muscolare è comunque migliorata.

Gli autori concludono che la composizione in macronutrienti conta, al di là delle calorie, per la salute metabolica epatica. Le cautele sono importanti. Solo 42 persone hanno completato lo studio, quindi differenze minori potrebbero non essere state rilevate. Lo studio non può stabilire se una restrizione dei carboidrati meno estrema, senza chetosi, funzionerebbe altrettanto bene, né se il beneficio richieda la dieta durante la perdita di peso piuttosto che durante il mantenimento. I partecipanti erano adulti in premenopausa, prevalentemente bianchi, e gli esiti erano surrogati metabolici, non eventi clinici concreti.