I farmaci GLP-1 superano gli inibitori di SGLT2 per la perdita di peso, ma solo nelle donne e nelle persone non diabetiche

L'eccesso di peso favorisce diabete, malattie cardiovascolari e una riduzione degli anni di vita in salute, e due classi di farmaci sono ampiamente utilizzate negli adulti con sovrappeso od obesità: gli agonisti del recettore del GLP-1 (GLP-1RA) come la semaglutide e gli inibitori dell'SGLT2 (SGLT2i) come l'empagliflozin. La perdita di peso è un'indicazione approvata solo per i primi, ma gli SGLT2i vengono spesso prescritti a pazienti con eccesso di peso. Gli studi che li confrontano sono limitati e arruolano popolazioni ristrette, perciò le evidenze del mondo reale su chi ne trae maggior beneficio sono preziose.

Questo studio ha utilizzato il programma di ricerca All of Us dei NIH, una coorte statunitense deliberatamente eterogenea, con un disegno a nuovi utilizzatori con confronto attivo. Ha incluso adulti di 18-80 anni con BMI pari ad almeno 27 che hanno iniziato una delle due classi di farmaci tra il 2018 e il 2023: 2.932 nuovi utilizzatori di GLP-1RA e 941 di SGLT2i, nessuno con precedente esposizione all'altra classe. La ponderazione inversa per la probabilità di trattamento, che includeva scompenso cardiaco e malattia renale cronica, ha bilanciato tutti i 28 parametri diagnostici (differenza standardizzata massima 0,077).

A 12 mesi, la variazione media ponderata del peso è stata di -4,13% con i GLP-1RA e di -2,94% con gli SGLT2i, una differenza di -1,20 punti percentuali (IC 95% da -1,91 a -0,48; P = ,001). Le percentuali osservate di perdita di peso di almeno il 10% sono state del 19,7% contro il 10,2%. Dopo la ponderazione, l'odds ratio era 1,75 (IC 95% 1,40-2,19), la differenza di rischio marginale era di +7,04 punti e il numero necessario da trattare era 14. Il ricampionamento bootstrap ha fornito un intervallo simile.

La differenza non era uniforme. Nelle persone con obesità ma senza diabete di tipo 2, chi usava i GLP-1RA ha perso 1,96 punti in più (P < ,001), mentre in quelle con diabete di tipo 2 la differenza era sostanzialmente nulla (+0,08; P per interazione = ,006). Le donne hanno perso 1,71 punti in più con i GLP-1RA (P = ,001), mentre negli uomini non è emersa alcuna differenza (+0,12; P per interazione = ,017). Per razza/etnia, l'effetto ha raggiunto la significatività nei partecipanti bianchi non ispanici (-1,84 punti), ma era impreciso nei partecipanti neri (-0,81) e ispanici/latini (-0,20), con tutte le stime a favore dei GLP-1RA.

Gli esiti secondari sono stati modesti. L'HbA1c è diminuita di 0,261 punti in più con i GLP-1RA (P = ,032; n = 1.191 con dati disponibili), mentre la pressione arteriosa sistolica non differiva (-0,64 mmHg; P = ,588). L'esclusione dei 58 utilizzatori di tirzepatide ha modificato appena il risultato (-1,09 punti), e l'aggiunta del peso basale al modello ha lasciato la stima a -1,19.

La differenza di 1,2 punti è molto inferiore a quella osservata negli studi tra GLP-1RA e placebo, perché entrambi i gruppi assumevano farmaci attivi, l'aderenza e il dosaggio variavano e il follow-up era di circa un anno. Le principali cautele sono che i test di interazione per diabete e sesso erano post hoc e generatori di ipotesi, che è possibile la presenza di confondenti non misurati (come la specialità del prescrittore o l'aderenza) e che il gruppo SGLT2i era piccolo. Servono conferme in studi prospettici stratificati per sesso.