Uno studio first-in-human testerà le cellule epatiche riprogrammate dei pazienti stessi contro la cirrosi avanzata

La cirrosi scompensata è lo stadio terminale della malattia epatica cronica. Una volta comparsi ascite, sanguinamento da varici o encefalopatia epatica, la sopravvivenza mediana è di circa 2 anni senza trapianto. La sopravvivenza storica a un anno è di circa l'80% nella classe Child–Pugh B e del 45% nella classe C. Il trapianto è l'unica opzione curativa, ma la carenza di donatori, il rischio chirurgico, l'immunosoppressione a vita e i rigidi criteri di idoneità escludono molti pazienti. Le precedenti terapie cellulari, comprese le cellule staminali ematopoietiche, le cellule stromali mesenchimali e gli epatociti primari, sono apparse fattibili e sicure, ma hanno prodotto un beneficio modesto e transitorio, in gran parte perché le cellule non persistono né funzionano nell'ambiente ostile del fegato cirrotico.

Questo articolo è un protocollo, non un resoconto di risultati. Descrive lo studio di fase I/II first-in-human sulle cellule progenitrici epatiche autologhe indotte chimicamente (CLiPs), ottenute coltivando epatociti maturi con tre piccole molecole (Y-27632, A-83-01 e CHIR99021). Le cellule risultanti sono proliferative e bipotenti, cioè possono maturare verso epatociti o verso cellule epiteliali biliari. Poiché il microambiente cirrotico potrebbe orientare questo destino, gli autori dichiarano apertamente di non sapere se le CLiPs umane trapiantate matureranno in epatociti con la stessa efficienza osservata negli animali, e questo studio non può rispondere direttamente a tale quesito.

La produzione e lo screening di sicurezza sono centrali nel disegno dello studio. Circa 30 g di tessuto epatico vengono prelevati per via laparoscopica dal segmento 3 o 5/6 ed espansi per 12–16 settimane in un centro certificato di lavorazione cellulare presso il Nagasaki University Hospital. I pazienti si sottopongono prima a TC con mezzo di contrasto e a RM con acido gadoxetico, e il tessuto prelevato non deve mostrare neoplasie all'istologia. L'analisi della variazione del numero di copie confronta gli epatociti di partenza con un intermedio di CLiP. Un pannello di geni oncologici viene eseguito sul DNA del sangue, sugli epatociti di partenza e sull'intermedio. Test di sterilità, micoplasma, endotossine, vitalità e marcatori di superficie determinano il rilascio del prodotto. Si evitano passaggi prolungati in coltura e il numero di cellule target è stato raggiunto al passaggio 6.

Il razionale preclinico si basa su diversi modelli. Le CLiPs di ratto hanno ridotto la fibrosi e l'ALT nella MASH indotta dalla dieta. Le CLiPs umane, comprese quelle derivate da fegato cirrotico, sono maturate in cellule positive all'albumina, hanno abbassato AST e ALT e ridotto i geni del collagene e della fibrosi in topi immunodeficienti con MASH. Le CLiPs hanno inoltre migliorato la rigenerazione dopo epatectomia parziale in topi anziani. In un modello suino di MASLD, il trapianto autologo per via venosa portale è stato ben tollerato e ha ridotto steatosi, attivazione delle cellule stellate e collagene, senza formazione di tessuto ectopico né tumorigenesi. Un elemento di cautela è che 2 linee di CLiPs di ratto su 3 hanno mostrato aneuploidia e traslocazioni ai passaggi 15–20.

Verranno arruolati tre adulti di età compresa tra 20 e 80 anni con cirrosi in classe Child–Pugh B (punteggio 7–9 in due valutazioni a distanza di almeno 90 giorni). Le cause ammissibili sono HBV in terapia stabile, HCV dopo risposta virologica sostenuta, MASH o malattia associata all'alcol con almeno 6 mesi di astinenza. I criteri di esclusione comprendono un tumore epatico pregresso o sospetto, trombosi della vena porta, ascite moderata o grave, bilirubina pari o superiore a 5,0 mg/dL ed eGFR pari o inferiore a 30. La dose target è 1 × 10^8 cellule (minimo 5 × 10^7) in 100 mL, infuse in circa 10 minuti tramite accesso chirurgico (cut-down) della vena ileocolica. Un comitato indipendente deve esaminare i dati di sicurezza a 1 mese del primo paziente prima che si proceda con gli altri.

L'endpoint primario è rappresentato dagli eventi avversi e dai difetti del prodotto dal prelievo del tessuto fino a 1 mese dopo il trapianto. La sicurezza viene monitorata fino a 12 mesi. Gli esiti esplorativi comprendono la variazione di Child–Pugh e ALBI, il MELD, i biomarcatori di fibrosi (P-III-P, acido ialuronico, M2BPGi, Pro-C3), l'elastografia, il FIB-4, i test per l'encefalopatia e l'ascite. In assenza di un braccio di controllo, di un calcolo della dimensione del campione e di test di ipotesi, non è possibile trarre conclusioni sull'efficacia. La dose è una stima traslazionale prudente (circa lo 0,1% di rapporto cellule/fegato), non una dose dimostrata efficace né la dose massima tollerata. Al momento della sottomissione, l'arruolamento era iniziato ma nessun partecipante era stato ancora trapiantato.