La FFR derivata dalla TC prevede il rischio di infarto e di morte meglio della sola anatomia

L'angiografia coronarica con TC è oggi un test di prima linea per la sospetta coronaropatia stabile, e il software FFR-CT aggiunge una stima calcolata di quanto un restringimento limiti realmente il flusso sanguigno. La sua accuratezza diagnostica è ben documentata. Non era invece chiaro se predica futuri infarti e decessi oltre a quanto già indicano età, fattori di rischio e grado di restringimento, perché gli studi precedenti erano piccoli, usavano endpoint compositi o seguivano i pazienti per periodi brevi.

I ricercatori hanno utilizzato la coorte FISH&CHIPS, composta da 90.553 pazienti sottoposti ad angiografia con TC in 27 ospedali inglesi dal 2017 al 2020. Degli 8.532 casi inviati all'analisi FFR-CT di HeartFlow, 7.836 l'hanno completata (età mediana 63 anni, 37,4% donne, 16,9% con diabete, 52% con ipertensione). I registri nazionali di ricoveri e decessi hanno fornito gli esiti nel corso di una mediana di 3,1 anni: 191 infarti (2,4%), 74 decessi cardiovascolari (0,9%), 261 decessi per qualsiasi causa (3,3%) e 1.573 rivascolarizzazioni (20,1%). I pazienti sono stati suddivisi in base al loro valore FFR-CT più basso: normale (>0,80), borderline (0,71-0,80), ridotto (0,51-0,70) o gravemente ridotto (≤0,50).

Un FFR-CT specifico per la stenosi più basso corrispondeva a un rischio progressivamente più alto. Gli hazard ratio non aggiustati nei gruppi anomali variavano da 2,08 a 5,73 per l'infarto (P<0,001), da 1,51 a 3,40 per la morte cardiovascolare (P<0,001), da 1,01 a 1,58 per la morte per qualsiasi causa (P=0,01) e da 4,79 a 24,48 per la rivascolarizzazione. Dopo aggiustamento per età, sesso, ipertensione, diabete, dislipidemia e gravità della stenosi secondo CAD-RADS, i valori ≤0,70 comportavano ancora un rischio di infarto circa triplo (HR aggiustato 2,94-3,39). I valori ≤0,50 erano associati a morte cardiovascolare (HR aggiustato 2,92, P=0,02) e a morte per qualsiasi causa (HR aggiustato 1,49, P=0,045).

L'FFR-CT ha aggiunto informazioni predittive misurabili. Per l'infarto non fatale o la morte cardiovascolare, l'indice C è passato da 0,758 (solo fattori di rischio) a 0,771 con CAD-RADS, poi a 0,783 con l'FFR-CT (P<0,001). L'aggiunta della caduta di pressione attraverso una lesione (delta FFR-CT) non ha dato benefici (0,782, P=0,72). L'analisi spline ha individuato 0,67 come soglia ottimale, ben al di sotto della soglia diagnostica convenzionale di 0,80 e in linea con un valore di FFR invasiva riportato in precedenza. I valori borderline di 0,71-0,80 erano associati solo debolmente all'infarto e non al decesso.

L'FFR-CT dei vasi distali ha mostrato prestazioni complessivamente simili. I valori specifici per la stenosi si adattavano meglio a infarto e rivascolarizzazione, mentre i valori distali si adattavano meglio alla morte per qualsiasi causa. Tra i pazienti con un valore normale specifico per la stenosi, il 36,4% presentava un valore distale anomalo, quasi sempre borderline. L'infarto o la morte cardiovascolare si sono verificati nell'1,5% del gruppo normale concordante e nell'1,3% del gruppo con valore distale borderline, ma nel 5,7% quando i valori distali erano ridotti (P=0,004). I 159 pazienti con stenosi dei vasi distali hanno mostrato la mortalità più alta, un risultato che genera ipotesi.

In pratica, l'FFR-CT sembra essere interpretato al meglio come un continuum di rischio piuttosto che come un risultato sì/no. I valori ≤0,70 potrebbero indicare i pazienti candidati a una terapia preventiva più intensiva, mentre i risultati normali sono rassicuranti. Tuttavia, si trattava di uno studio osservazionale retrospettivo, ed è probabile che i risultati dell'FFR-CT abbiano orientato il trattamento, in particolare la rivascolarizzazione. Gli infarti non hanno potuto essere distinti in eventi periprocedurali e spontanei, e mancavano i dati su carico di placca, fumo e familiarità.