La chirurgia bariatrica supera ancora i farmaci GLP-1 per la perdita di peso, ma il tirzepatide riduce il divario

L'obesità innesca una cascata di malattie metaboliche—diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, ipertensione e altro ancora—rendendo il trattamento efficace a lungo termine una priorità di salute pubblica. Fino a poco tempo fa, la chirurgia metabolica/bariatrica (MBS) era inequivocabilmente l'intervento più efficace, ma l'emergere di agonisti del recettore GLP-1 altamente efficaci, in particolare il doppio agonista GLP-1/GIP tirzepatide, ha sollevato la questione se la chirurgia mantenga ancora il suo vantaggio.

Questa revisione sistematica e meta-analisi in rete (NMA) ha eseguito ricerche su PubMed, Embase, Cochrane e Scopus fino a gennaio 2025, identificando 30 RCT con un totale di 20.015 partecipanti. Diciotto studi hanno valutato gli agonisti del recettore GLP-1 (semaglutide 2,4 mg, tirzepatide 5–15 mg, liraglutide 3 mg) e 12 hanno valutato la MBS (sleeve gastrectomy o bypass gastrico alla Roux-en-Y), tutti rispetto all'intervento sullo stile di vita come comparatore comune. Poiché non esistono RCT testa a testa che confrontino la chirurgia con gli agonisti del recettore GLP-1, tutti i confronti tra chirurgia e farmaci sono indiretti. All'interno di un framework NMA frequentista sono stati applicati modelli a effetti random.

In tutti i punti temporali inferiori a 104 settimane, la MBS è risultata significativamente superiore agli agonisti del recettore GLP-1 come classe: la perdita di peso totale percentuale ha favorito la chirurgia di 10,3 punti percentuali (p = 0,001), il BMI di 4,5 kg/m² (p < 0,001), il peso assoluto di 11,7 kg (p < 0,001), la circonferenza vita di 12,6 cm (p < 0,001) e l'HbA1c dello 0,5% (p = 0,033). A ≥104 settimane, le differenze nella perdita di peso totale percentuale (−9,1%, p = 0,022) e nel peso assoluto (−14,6 kg, p = 0,049) sono rimaste significative, sottolineando la durabilità degli esiti chirurgici.

In modo rilevante, un'analisi di sottogruppo relativa al solo tirzepatide ha rilevato che queste differenze rispetto alla MBS non erano più statisticamente significative. Ciò posiziona il tirzepatide come l'opzione farmacologica più potente attualmente disponibile e un credibile alternativa non chirurgica per pazienti selezionati. Nel sottogruppo con diabete, la chirurgia ha prodotto riduzioni significativamente maggiori di BMI, peso corporeo e circonferenza vita, ma i miglioramenti dell'HbA1c sono stati statisticamente simili tra chirurgia e agonisti del recettore GLP-1—suggerendo che la farmacoterapia potrebbe essere adeguata per il solo controllo glicemico in alcuni pazienti con diabete di tipo 2.

Gli autori propugnano un processo decisionale personalizzato che valuti le preferenze del paziente, il rischio chirurgico, i costi e gli obiettivi terapeutici. Propongono inoltre di esplorare la farmacoterapia neoadiuvante o adiuvante in abbinamento alla chirurgia, rispecchiando le strategie di combinazione in oncologia. RCT testa a testa in corso e futuri che confrontino direttamente il tirzepatide con la MBS saranno essenziali per affinare queste stime indirette.