La Chirurgia Cardiaca nel Pomeriggio Potrebbe Ridurre il Danno Muscolare, ma le Prove Rimangono Scarse

L'ipotesi che la biologia circadiana influenzi gli esiti chirurgici ha guadagnato credito nel corso dell'ultimo decennio. La tolleranza del cuore al danno da ischemia-riperfusione — il danno che si verifica quando il flusso sanguigno viene ripristinato dopo un periodo di privazione, come accade abitualmente durante il bypass cardiopolmonare — sembra variare nell'arco del ciclo di 24 ore. Diversi studi osservazionali e un trial randomizzato di grande risonanza hanno suggerito che la chirurgia cardiaca pomeridiana potrebbe ridurre il danno miocardico e migliorare gli esiti rispetto alla chirurgia mattutina. Questa revisione Cochrane è stata concepita per valutare rigorosamente tale ipotesi utilizzando esclusivamente prove provenienti da trial controllati randomizzati.

Il gruppo di revisione ha effettuato ricerche su CENTRAL, MEDLINE, Embase e Web of Science Conference Proceedings fino al 26 gennaio 2025, integrate da ClinicalTrials.gov, il WHO International Clinical Trials Registry, il controllo delle bibliografie e il contatto diretto con gli autori. Gli studi eleggibili erano RCT su adulti sottoposti a chirurgia cardiaca con circolazione extracorporea che confrontassero esplicitamente orari di inizio chirurgico tardivi rispetto a quelli precoci. Studi non randomizzati e popolazioni pediatriche erano esclusi. Gli esiti critici erano la mortalità a breve termine (≤30 giorni), la mortalità a lungo termine (>30 giorni) e l'infarto miocardico perioperatorio. Gli esiti secondari rilevanti comprendevano il danno miocardico perioperatorio, la fibrillazione atriale postoperatoria, la frazione di eiezione ventricolare sinistra, la durata del ricovero in terapia intensiva e in ospedale, e la qualità della vita.

Nonostante l'ampiezza della ricerca, un solo RCT ha soddisfatto i criteri di inclusione. Questo trial francese ha arruolato 88 adulti sottoposti a sostituzione elettiva della valvola aortica con circolazione extracorporea, randomizzandoli a un inizio chirurgico mattutino o pomeridiano. È stato applicato lo strumento Cochrane Risk of Bias 2 e, poiché è stato identificato un solo studio, non è stata possibile alcuna meta-analisi: i risultati sono stati sintetizzati in modo descrittivo e la certezza delle prove è stata valutata mediante la metodologia GRADE.

Il risultato più rilevante dell'unico studio incluso è stata una riduzione statisticamente significativa del danno miocardico perioperatorio nel gruppo sottoposto a chirurgia pomeridiana, misurata come rilascio cumulativo di troponina nelle 72 ore (differenza media −46 ng/L × 72 h, IC 95% da −79 a −13). Si tratta di un segnale biomarcatore clinicamente significativo che suggerisce una minore entità del danno da ischemia-riperfusione con una tempistica chirurgica più tardiva. Tuttavia, non si sono verificati decessi in nessuno dei due gruppi (rapporto di rischio non stimabile) e non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa nell'infarto miocardico perioperatorio (RR 0,29, IC 95% da 0,06 a 1,30), nella fibrillazione atriale postoperatoria di nuova insorgenza (RR 0,75, IC 95% da 0,40 a 1,40), nella frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 45% alla dimissione (RR 0,40, IC 95% da 0,08 a 1,95), nella necessità di supporto inotropo (RR 0,25, IC 95% da 0,03 a 2,15) o nella durata della degenza ospedaliera (MD 0,00, IC 95% da −1,48 a 1,48). Non erano disponibili dati sulla durata del ricovero in terapia intensiva né sulla qualità della vita.

I livelli di certezza GRADE per tutti gli esiti riportati erano molto bassi, riflettendo la presenza di un singolo studio di piccole dimensioni, l'imprecisione delle stime e l'impossibilità di valutare la coerenza tra i trial. Gli autori concludono che, sebbene il segnale della troponina sia biologicamente plausibile e direzionalmente coerente con la fisiologia circadiana, esso è insufficiente a giustificare modifiche alla programmazione degli interventi chirurgici. La revisione evidenzia una lacuna evidente: nonostante l'ampia letteratura meccanicistica e osservazionale sugli effetti circadiani nella chirurgia cardiaca, la base di prove da RCT è sostanzialmente inesistente. Sono urgentemente necessari trial multicentrici di maggiori dimensioni, con potenza statistica adeguata per endpoint clinici solidi — mortalità, eventi cardiovascolari avversi maggiori, qualità della vita — al fine di determinare se la pianificazione oraria degli interventi rappresenti un fattore genuinamente modificabile negli esiti della chirurgia cardiaca.