L'échange plasmatique gagne du temps face à l'intoxication mortelle au paraquat

<p>Le paraquat (dichlorure de 1,1'-diméthyl-4,4'-bipyridinium) est un herbicide agricole peu coûteux et largement disponible, tristement célèbre pour l'un des taux de létalité les plus élevés parmi les poisons courants — entre 33 % et 92 %. L'intoxication survient le plus souvent par ingestion volontaire dans les pays en développement, notamment en Inde. La toxicité de l'herbicide découle de sa capacité à générer des espèces réactives de l'oxygène par un cycle redox, à perturber la chaîne de transport des électrons mitochondriale, à épuiser les antioxydants, et à déclencher la peroxydation lipidique et l'apoptose. Il se concentre préférentiellement dans les organes à forte perfusion et à forte teneur en oxygène — en particulier les poumons — entraînant une fibrose pulmonaire irréversible, principale cause de décès. En l'absence d'antidote approuvé et avec des preuves limitées pour tout traitement unique, les cliniciens se sont tournés vers les thérapies extracorporelles pour accélérer l'élimination du toxique.</p>

<p>Ce rapport de cas décrit une femme de 29 ans atteinte de schizophrénie connue ayant ingéré du gramashru (dichlorure de paraquat à 24 %) dans un acte suicidaire présumé. La prise en charge initiale dans un hôpital local comprenait de la terre de Fuller pour réduire l'absorption gastro-intestinale et une séance d'hémodialyse le jour de l'ingestion. Elle a été transférée au jour 4 avec une aggravation de son état : saturation en oxygène de 88 % à l'air ambiant, brûlures muqueuses, crépitements pulmonaires bilatéraux, et des examens biologiques montrant une insuffisance rénale aiguë (créatinine 5,2 mg/dL, urée 172 mg/dL), une élévation des enzymes hépatiques (ALT 151, AST 167 IU/L), une hyperbilirubinémie et une thrombocytopénie. Le scanner thoracique haute résolution (HRCT) a confirmé une fibrose pulmonaire avec un SDRA. L'échocardiographie était normale, excluant toute atteinte cardiaque.</p>

<p>Dans le centre tertiaire, deux séances d'échanges plasmatiques thérapeutiques (EPT) ont été réalisées à jours alternés à l'aide du système d'aphérèse Spectra Optia, via un cathéter triple lumière fémoral. Chaque séance a échangé 1,5 volumes plasmatiques (moyenne ~1,5 L), avec remplacement intégral par du plasma frais congelé isogroupe, anticoagulé par du citrate acide dextrose, et complété par du calcium intraveineux pour prévenir l'hypocalcémie liée au citrate. Le volume moyen de sang total traité par séance était de ~6 874 mL et la durée moyenne d'une séance était de 140 minutes. Les EPT alternaient avec des séances d'hémodialyse. Une perfusion de N-acétylcystéine, des antibiotiques intraveineux et des corticostéroïdes ont également été administrés.</p>

<p>À la suite des séances d'EPT et d'hémodialyse, la patiente a montré une amélioration significative : la créatinine est descendue à 1,3 mg/dL au jour 7 et à 0,5 mg/dL au jour 11 ; la bilirubine s'est normalisée au jour 7 ; et les transaminases hépatiques ont amorcé une baisse après le jour 7. La patiente a été extubée avec succès et est passée de la ventilation mécanique à la ventilation non invasive, puis à un masque à haute concentration. Malgré cette évolution encourageante, la fibrose pulmonaire a continué de progresser silencieusement. Au jour 30, la patiente a présenté une désaturation aiguë, nécessitant une réintubation, et un nouveau scanner HRCT a montré une progression significative de la fibrose avec une consolidation basale. Elle a ensuite développé une insuffisance respiratoire, un sepsis et un choc réfractaire, décédant d'un arrêt cardiaque malgré des manœuvres de réanimation complètes.</p>

<p>Les auteurs replacent leur expérience dans le contexte de la littérature existante : Kalabalikis et al. ont rapporté une survie partielle au sein d'une famille après élimination extracorporelle du paraquat ; Kuwahara et al. ont constaté que les EPT étaient plus efficaces dans des régimes combinés ; et Hariharan et al. ont montré que 15 patients sur 19 répondaient aux EPT, les résultats étant liés au moment de l'initiation du traitement. Les EPT pour intoxication au paraquat sont classées ASFA Catégorie III, Grade 2C — ce qui signifie qu'il s'agit d'une intervention optionnelle reposant sur des preuves de faible niveau. Ce cas confirme que, si les EPT peuvent réduire de manière significative le paraquat circulant et permettre une récupération organique temporaire, le mécanisme irréversible de concentration pulmonaire du paraquat signifie que la fibrose pulmonaire progresse souvent inexorablement, indépendamment de l'épuration systémique du toxique. L'initiation précoce — idéalement dans les heures suivant l'exposition — est soulignée comme essentielle à tout bénéfice réel.</p>