L'échange plasmatique réduit de 20 % le risque de décès à 28 jours dans l'insuffisance hépatique aiguë

L'insuffisance hépatique aiguë-sur-chronique (ACLF) est l'une des affections les plus létales en hépatologie, avec des taux de mortalité à court terme dépassant 50 % même avec les meilleurs soins disponibles. Trouver des thérapies capables de maintenir les patients en vie jusqu'à une transplantation hépatique ou une récupération spontanée constitue une priorité clinique urgente.

Cet essai contrôlé randomisé monocentrique en ouvert, conduit à l'AIIMS de New Delhi, a recruté 194 adultes âgés de 18 à 60 ans présentant une ACLF de grades 1 à 3b. Les participants ont été répartis selon un ratio 1:1 pour recevoir soit un traitement médical standard (TMS) seul, soit un TMS associé à cinq séances d'échange plasmatique thérapeutique (EPT). Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues à 28 jours.

Les résultats sont frappants : la mortalité à 28 jours était de 44,3 % dans le groupe EPT contre 63,9 % dans le groupe TMS seul, soit une réduction absolue du risque de 19,6 %. L'EPT a également entraîné une diminution plus importante de l'ammoniémie et des taux significativement plus élevés de résolution des défaillances hépatique et de la coagulation à j7. Ces améliorations au niveau des organes expliquent vraisemblablement le bénéfice précoce sur la survie. Les analyses en sous-groupes ont montré des effets constants, indépendamment du grade de l'ACLF ou de l'étiologie sous-jacente.

Malgré ces progrès, la mortalité à 90 jours était similaire entre les deux groupes, soulevant des interrogations importantes quant à la durabilité du bénéfice. Ce constat suggère que l'EPT stabilise les patients en phase aiguë sans modifier fondamentalement l'évolution de la maladie sous-jacente. Seulement 57,7 % des patients ont complété les cinq séances d'EPT, l'instabilité hémodynamique constituant le principal obstacle. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient les troubles électrolytiques et les frissons.

Pour les cliniciens, ces résultats positionnent l'EPT comme une stratégie de sauvetage à court terme viable dans l'ACLF, potentiellement la plus utile en tant que pont vers la transplantation. Des essais multicentriques de plus grande envergure sont nécessaires pour confirmer l'écart de survie à 90 jours et identifier les sous-groupes de patients qui en bénéficient le plus.