Les médicaments GLP-1 aux doses utilisées contre l'obésité réduisent la masse maigre en kilogrammes, mais augmentent sa part dans le poids corporel

Les agonistes des récepteurs du GLP-1 entraînent désormais une perte de poids de 5 % à 21 %, mais une perte de poids rapide peut s'accompagner d'une perte de tissu maigre et accroître le risque d'obésité sarcopénique, associée aux chutes, aux fractures, aux événements cardiovasculaires et à la mortalité. Des méta-analyses antérieures rapportaient des pertes de masse maigre modestes, mais elles regroupaient des essais utilisant les doses plus faibles approuvées pour le diabète. Cela pourrait avoir sous-estimé l'effet aux doses plus élevées utilisées pour l'obésité.

Cette revue, enregistrée dans PROSPERO, a interrogé PubMed, Embase et LILACS jusqu'en avril 2025. Elle a inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) contre placebo chez des adultes obèses (IMC supérieur à 30, avec ou sans diabète de type 2) recevant du liraglutide 3 mg par jour, du sémaglutide 2,4 mg par semaine ou du tirzépatide 5 à 15 mg par semaine. La composition corporelle devait avoir été mesurée par DXA, TDM, IRM ou bioimpédance. Sept ECR totalisant 821 participants étaient éligibles : cinq sur le liraglutide, un sur le sémaglutide et un sur le tirzépatide. Tous ont été jugés à faible risque de biais, et les auteurs ont utilisé des modèles à effets aléatoires et la méthode GRADE.

La masse maigre exprimée en proportion du poids total a augmenté de 1,81 % avec le traitement par GLP-1 (IC à 95 % : 1,1 à 2,52 ; I² = 7 %). Dans les sous-groupes, le liraglutide sur moins de 52 semaines a donné +1,51 % et le sémaglutide +2,95 %. La masse maigre absolue a diminué de 1,74 kg par rapport au placebo (IC à 95 % : -3,04 à -0,45) et la masse maigre en pourcentage a diminué de 3,06 % (IC à 95 % : -5,10 à -1,02), avec une I² = 98 % dans les deux cas. Le sémaglutide a présenté les pertes les plus importantes : -5,44 kg et -9,9 %. Le liraglutide a entraîné une perte de -0,41 kg avant 52 semaines et de -2,65 kg au-delà de 52 semaines.

Les données sur le tirzépatide n'ont pas pu être regroupées, car les données du sous-groupe DXA de SURMOUNT-1 n'étaient pas disponibles par dose. L'essai a rapporté des variations de masse maigre de -10,9 % contre -2,0 % avec le placebo, soit une différence de traitement de -8,3 %. La masse grasse a diminué environ trois fois plus que la masse maigre. Dans l'ensemble des essais inclus, la masse maigre représentait de 14 % à 22 % du poids perdu avec le liraglutide, jusqu'à 45 % avec le sémaglutide et environ 26 % avec le tirzépatide. Une analyse par IRM de SURPASS-3 a montré une diminution du volume musculaire de 0,64 L.

Les auteurs concluent que la perte de masse maigre ne doit pas être considérée comme un frein à l'utilisation de ces médicaments, mais ils insistent sur l'association du traitement à un entraînement en résistance et à un apport protéique adéquat. Les participants sous placebo ont eux aussi perdu de la masse maigre, probablement en raison du déclin lié à l'âge, tandis que beaucoup ont pris du poids et de la graisse : l'obésité non traitée a donc dégradé la composition corporelle. Les événements indésirables gastro-intestinaux étaient fréquents : sémaglutide 74,2 % contre 47,9 % avec le placebo, liraglutide 53 % contre 8 %, tirzépatide jusqu'à 81,8 % contre 72 %. Les arrêts de traitement pour événements indésirables se situaient entre 7 % et 9 %. Les événements graves étaient rares.

Plusieurs réserves limitent ces conclusions. Aucun essai inclus n'a mesuré la force ou la fonction physique, et la masse maigre n'est qu'un indicateur indirect de la masse musculaire. L'hétérogénéité était très élevée pour les critères absolus et en pourcentage (I² = 98 %), et les résultats du sémaglutide et du liraglutide à long terme reposent chacun sur une seule étude. Les données sur le tirzépatide étaient incomplètes, les participants étaient jeunes et majoritairement non diabétiques, et les essais comportaient des phases préliminaires de régime et d'activité physique. Les auteurs notent eux-mêmes que le gain de 1,8 point de la proportion de masse maigre n'est peut-être pas cliniquement significatif. Un funnel plot n'a pas été possible avec moins de dix études.