Repenser le diagnostic et le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique avec le zolédronate et les agents anabolisants

Les fractures ostéoporotiques constituent un fardeau de santé publique croissant à mesure que les populations vivent plus longtemps. Après la ménopause, la chute des œstrogènes accélère le remodelage et la perte osseuse, et le risque de fracture augmente fortement avec l'âge : dans une cohorte américaine, il passe de 8 pour 1000 personnes-années entre 50 et 54 ans à 31 pour 1000 entre 80 et 84 ans. Cette revue de Reid et Bolland résume les connaissances actuelles sur le diagnostic, l'estimation du risque et le traitement.

Les auteurs soutiennent que la définition fondée sur la DMO (T-score inférieur à -2,5) est obsolète. Environ 80 % des femmes ménopausées qui se fracturent ne répondent pas à ce critère, et ce décalage pourrait réduire le recours au traitement. Ils proposent de diagnostiquer l'ostéoporose selon la définition qualitative de 1993, la susceptibilité accrue aux fractures étant évaluée par le risque calculé (FRAX, Garvan, Q-Fracture). Ils notent que FRAX tient compte de la mortalité concurrente et peut sous-estimer le bénéfice à court terme chez les personnes âgées, et ils soutiennent le maintien de modèles spécifiques à l'origine ethnique. Les seuils de traitement suggérés sont un risque à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure supérieur à 10-15 % pour les antirésorptifs et supérieur à 20-30 % pour les anaboliques.

Les mesures liées au mode de vie comprennent : éviter l'insuffisance pondérale (le risque de fracture de la hanche augmente fortement lorsque l'IMC est inférieur à 20), pratiquer une activité physique en charge, ne pas fumer, limiter l'alcool et mettre en place une prévention multifactorielle des chutes. L'apport en calcium a peu d'effet clinique sur les fractures. La plupart des grands essais sur la vitamine D étaient neutres. Le bénéfice semble limité aux personnes dont la 25-hydroxyvitamine D est inférieure à environ 25-30 nmol/L, pour lesquelles 400-1000 IU/jour suffisent généralement, alors que des doses supérieures à 2000 IU/jour ont été associées dans certaines études à une perte osseuse, à des chutes et à des fractures.

Les bisphosphonates oraux (alendronate, risédronate) réduisent les fractures de la hanche d'environ 40 %, mais leur absorption est d'environ 1 % et l'intolérance gastro-intestinale est fréquente. Les effets de l'alendronate persistent plus longtemps après l'arrêt que ceux du risédronate, ce qui justifie les fenêtres thérapeutiques. Le zolédronate est le plus puissant et celui dont l'action est la plus prolongée : dans un essai portant sur 7736 femmes, il a réduit les fractures vertébrales de 70 %, les fractures non vertébrales de 25 % et les fractures de la hanche de 41 %. Chez les patients après une fracture de la hanche, il a réduit les nouvelles fractures cliniques de 35 % et la mortalité de 28 %. Après 6 doses annuelles, la DMO a diminué de moins de 1 % sur 3 ans sans traitement, et une analyse post hoc suggère qu'une dose unique pourrait procurer un bénéfice pendant environ 3 ans. Le denosumab prévient les fractures mais exige une administration stricte tous les 6 mois et une transition, généralement vers un bisphosphonate, en raison de la rapidité de l'arrêt de son effet. Les anaboliques agissant sur le récepteur PTH1 augmentent nettement la DMO du rachis mais n'ont pas démontré de prévention des fractures de la hanche, tandis que le romosozumab, un anticorps anti-sclérostine, exerce à la fois des effets anaboliques et antirésorptifs et présente une large efficacité antifracturaire.

Globalement, la prise en charge doit être menée à vie et séquencée : anabolique en premier pour les patients à très haut risque, puis antirésorptifs. Les séquences optimales et les intervalles d'administration nécessitent encore des essais. Le texte fourni était tronqué ; les sections suivantes (données sur l'ostéopénie, sécurité concernant l'ONJ et les AFF, détails sur les anaboliques) ne sont donc pas entièrement couvertes ici.