Comment protéger les os vieillissants : ce que disent vraiment les dernières recommandations sur l'ostéoporose

L'ostéoporose est une affection squelettique systémique dans laquelle la diminution de la masse osseuse et la détérioration de la microarchitecture osseuse se conjuguent pour augmenter considérablement le risque de fracture chez les personnes âgées. Avec le vieillissement des populations mondiales, cette pathologie représente une crise croissante de santé publique et économique — les fractures entraînent des hospitalisations prolongées, une perte d'autonomie et des taux de mortalité avoisinant 20 % au cours de la première année suivant une fracture de la hanche. Les fractures vertébrales sont particulièrement insidieuses, évoluant souvent silencieusement jusqu'à l'apparition de douleurs chroniques, de déformations rachidiennes et d'une insuffisance respiratoire. Cette revue narrative de 2025, publiée dans Cureus, évalue de manière critique les recommandations contemporaines et les données probantes portant sur chaque dimension majeure de la prise en charge de l'ostéoporose chez les adultes de 65 ans et plus.

Le fondement physiopathologique repose sur un déséquilibre du remodelage osseux : l'activité des ostéoclastes se maintient ou augmente tandis que le nombre et la fonction des ostéoblastes diminuent avec l'âge. Le déficit en œstrogènes après la ménopause accélère l'ostéoclastogenèse, et la baisse de la testostérone chez les hommes aggrave l'amincissement cortical. L'inflammation chronique de bas grade, l'utilisation de corticostéroïdes, le diabète, la polyarthrite rhumatoïde, la sarcopénie et l'insuffisance en vitamine D érodent davantage l'intégrité osseuse par de multiples mécanismes interdépendants, notamment une absorption calcique altérée, une mécanotransduction réduite et une résorption osseuse excessive sous l'effet des cytokines.

En matière de dépistage et de diagnostic, le Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) demeure la référence mondiale, estimant la probabilité de fracture de la hanche et de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans à partir de variables cliniques — avec ou sans densité minérale osseuse (DMO) du col fémoral. QFracture remplit une fonction similaire au Royaume-Uni, en intégrant un profil de comorbidités plus étendu. L'absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA) au niveau de la hanche et du rachis lombaire constitue la méthode diagnostique de référence, bien qu'elle mesure la densité plutôt que la qualité osseuse. La revue note que la combinaison du FRAX et de la DMO est supérieure à chacun de ces outils pris isolément pour définir les seuils décisionnels thérapeutiques. Le dépistage est recommandé pour toutes les femmes ménopausées et les hommes de 70 ans et plus, avec un début plus précoce justifié en cas d'antécédent de fracture de fragilité, de corticothérapie prolongée ou de maladie osseuse métabolique.

La pharmacothérapie est stratifiée selon la sévérité du risque fracturaire. Les bisphosphonates (par voie orale ou intraveineuse) constituent le traitement antirésorbeur de première intention ; des fenêtres thérapeutiques sont recommandées après environ cinq ans de traitement oral ou trois ans de traitement intraveineux, afin de limiter les risques rares de fractures fémorales atypiques et d'ostéonécrose de la mâchoire. Le dénosumab, un inhibiteur du ligand RANK, représente une alternative avec une administration sous-cutanée, mais nécessite une utilisation continue pour éviter une perte osseuse de rebond à l'arrêt du traitement. En cas d'ostéoporose sévère ou d'échec des antirésorbeurs, les agents anabolisants — la tériparatide (analogue de la PTH) et le romosozumab (inhibiteur de la sclérostine) — stimulent la formation osseuse et réduisent significativement le risque de fracture vertébrale. L'apport nutritionnel (1 000–1 200 mg de calcium par jour ; 800–1 000 IU de vitamine D par jour) ainsi que des exercices en charge et de résistance au moins deux à trois fois par semaine constituent les piliers non pharmacologiques fondamentaux. La prévention des chutes, par l'aménagement du domicile, la révision des traitements médicamenteux et l'entraînement à l'équilibre, est partie intégrante du cadre de prise en charge.

La prise en charge orthopédique des fractures de fragilité exige des techniques chirurgicales adaptées à l'os pathologique — stratégies d'ostéosynthèse augmentée, augmentation au ciment et choix d'arthroplastie adapté à un capital osseux diminué — associées à une mobilisation précoce et à une rééducation multidisciplinaire. La revue met en lumière des défis persistants : la mauvaise observance thérapeutique, liée à la perception asymptomatique de la maladie, à la complexité des schémas posologiques et aux profils d'effets indésirables ; la difficulté de gérer l'ostéoporose dans un contexte de polymédication et de comorbidités multiples ; et l'adoption inégale des recommandations selon les contextes de soins. Les auteurs plaident pour des modèles de soins individualisés et interdisciplinaires intégrant les nouvelles technologies d'imagerie, le suivi numérique de la santé et l'éducation des patients, afin de combler ces lacunes et de réduire le fardeau mondial des fractures.