Des experts recommandent d'associer les médicaments GLP-1 à un apport suffisant en protéines et à de l'exercice pour favoriser la perte de poids et contribuer à préserver la masse musculaire

<p>Les traitements par GLP-1 tels que le semaglutide et le tirzépatide occupent désormais une place centrale dans la prise en charge de l'obésité et du diabète de type 2, mais deux problèmes menacent leur valeur à long terme. Une méta-analyse en réseau de 22 essais randomisés (2 258 participants) a montré qu'environ 25 % du poids perdu sous ces médicaments correspond à de la masse maigre, une baisse comparée à une décennie de vieillissement, voire davantage. Les effets indésirables gastro-intestinaux figurent aussi parmi les principales raisons d'arrêt du traitement. Ce commentaire examine comment la nutrition et l'exercice peuvent répondre à ces deux problèmes.</p>

<p>Les auteurs s'appuient sur des présentations du 42e Symposium international sur le diabète et la nutrition. Ils résument également un consensus Delphi modifié réunissant 15 cliniciens et nutritionnistes experts, mené de mai à septembre 2024. Le panel a examiné la littérature publiée de janvier 2021 à mars 2024 et a réalisé deux tours de notation. Le consensus exigeait au moins 67 % d'accord (10 experts sur 15) avec un score supérieur ou égal à 7 sur une échelle de 9 points. Les énoncés obtenus sont organisés en sept modules qui suivent le parcours de gestion du poids.</p>

<p>Les essais pivots ont été menés parallèlement à des programmes structurés de modification du mode de vie. Dans STEP 1, le semaglutide a entraîné une perte de poids de 14,9 % à 68 semaines contre 2,4 % avec le placebo. Dans SURMOUNT-1, le tirzépatide a entraîné des pertes de 15,0 %, 19,5 % et 20,9 % à 5, 10 et 15 mg contre 3,1 % avec le placebo à 72 semaines. Dans STEP 3, qui associait une thérapie comportementale intensive et un régime initial hypocalorique, le semaglutide a donné une perte de 16,0 % contre 5,7 % avec le placebo. L'essai S-LiTE (215 adultes) a fait suivre un régime très hypocalorique de 8 semaines par 52 semaines de traitement. Par rapport au placebo, la perte de poids était de 4,1 kg avec l'exercice, de 6,8 kg avec le liraglutide et de 9,5 kg avec les deux. La combinaison a aussi donné les plus fortes réductions de la graisse androïde et de la hs-CRP.</p>

<p>Après l'arrêt du traitement, les participants de S-LiTE ont repris du poids, et la reprise semblait moindre dans les groupes incluant l'exercice. La reprise entre la randomisation et la semaine 104 était de 7,6 kg avec le placebo, 8,7 kg avec le liraglutide, 5,4 kg avec l'exercice et 3,5 kg avec la combinaison. Ces chiffres de suivi proviennent d'un seul essai de taille relativement modeste et doivent être interprétés avec prudence. Un an après l'arrêt, l'activité physique modérée à intense autodéclarée médiane était de 240 minutes par semaine avec l'exercice et de 225 avec la combinaison. Elle était de 150 avec le placebo et de seulement 30 avec le liraglutide seul. Dans dix études, les agonistes des récepteurs du GLP-1 et du GIP ont réduit l'apport calorique de 16 à 39 %. Une seule étude proposait un conseil diététique et deux impliquaient un diététicien.</p>

<p>Les données sur la masse maigre sont hétérogènes selon les molécules. Le liraglutide a produit une perte de poids sans réduction significative de la masse maigre, tandis que le tirzépatide 15 mg et le semaglutide 2,4 mg étaient les moins efficaces pour la préserver. Les données sur les protéines qui étayent ces recommandations proviennent de personnes ne prenant pas de médicaments GLP-1. Dans l'étude Health ABC (2 066 adultes de 70 à 79 ans), le quintile ayant la plus forte consommation de protéines (environ 18,2 % de l'énergie) a perdu près de 40 % de masse maigre en moins que le quintile le plus bas. Chez de jeunes adultes soumis à un déficit calorique de 40 % avec un entraînement en résistance, 2,4 g/kg/jour de protéines l'ont emporté sur 1,2 g/kg/jour. Des repas régulièrement espacés contenant 25 à 30 g de protéines ont augmenté la synthèse des protéines musculaires de 25 %. Le consensus recommande un apport en protéines supérieur à 1,2 g/kg/jour, réparti de façon uniforme, associé à un entraînement aérobie et à un entraînement en résistance structuré.</p>

<p>Plusieurs réserves s'appliquent. Il s'agit d'un commentaire fondé sur un consensus d'experts, et non d'un nouvel essai : il n'y a donc ni estimations d'effet groupées ni valeurs de p. Aucun essai n'a testé directement des prescriptions de protéines ou d'exercice pour préserver le muscle chez les utilisateurs de GLP-1. Les données sur l'apport alimentaire proviennent souvent de repas tests ad libitum qui peuvent ne pas refléter la vie réelle. S-LiTE n'a testé que le liraglutide. Les auteurs appellent à des recherches sur la façon dont ces médicaments modifient les habitudes alimentaires et d'activité, à une meilleure évaluation de la santé musculaire et au développement de médicaments limitant la perte de masse maigre.</p>