Les médicaments de type GLP-1 surpassent les inhibiteurs du SGLT2 pour la perte de poids, mais uniquement chez les femmes et les personnes non diabétiques
Une étude en vie réelle portant sur près de 4 000 patients révèle que les agonistes du récepteur du GLP-1 sont plus efficaces que les inhibiteurs du SGLT2 pour la perte de poids, avec des différences marquées selon le sexe et le statut diabétique.
Résumé
Des chercheurs ont utilisé la base de données All of Us du NIH pour comparer la perte de poids à 12 mois chez 2 932 adultes débutant un traitement par un agoniste du GLP-1 (comme le sémaglutide) et 941 adultes débutant un inhibiteur du SGLT2 (comme l'empagliflozine). Après un ajustement statistique tenant compte de l'âge, de l'IMC, de l'insuffisance cardiaque, de la maladie rénale et d'autres facteurs, les utilisateurs de GLP-1 ont perdu environ 4,1 % de leur poids corporel, contre 2,9 % pour ceux sous inhibiteurs du SGLT2, soit un écart de 1,2 point de pourcentage. Une proportion plus élevée d'utilisateurs de GLP-1 ont perdu au moins 10 % de leur poids corporel (environ 19 % contre 12 %). L'avantage était observé chez les personnes sans diabète de type 2 et chez les femmes, mais pas chez les personnes diabétiques ni chez les hommes. Les auteurs soulignent que ces résultats par sous-groupes étaient exploratoires et doivent être confirmés par des essais prospectifs. La pression artérielle n'a pas différé, et l'HbA1c a diminué légèrement plus avec les médicaments de type GLP-1.
Résumé détaillé
L'excès de poids favorise le diabète, les maladies cardiovasculaires et réduit l'espérance de vie en bonne santé. Deux classes de médicaments sont largement utilisées chez les adultes en surpoids ou obèses : les agonistes du récepteur du GLP-1 (GLP-1RA), comme le sémaglutide, et les inhibiteurs du SGLT2 (SGLT2i), comme l'empagliflozine. La perte de poids n'est une indication approuvée que pour les premiers, mais les SGLT2i sont souvent prescrits à des patients en excès de poids. Les essais qui comparent les deux classes sont rares et portent sur des populations étroites ; les données en vie réelle sur les profils qui en tirent le plus de bénéfice sont donc précieuses.
Cette étude a utilisé le programme de recherche NIH All of Us, une cohorte américaine volontairement diversifiée, selon un schéma de nouveaux utilisateurs avec comparateur actif. Elle a inclus des adultes de 18 à 80 ans avec un IMC d'au moins 27 ayant débuté l'une de ces deux classes entre 2018 et 2023 : 2 932 initiateurs de GLP-1RA et 941 initiateurs de SGLT2i, sans exposition antérieure à l'autre classe. Une pondération par l'inverse de la probabilité de traitement, incluant l'insuffisance cardiaque et l'insuffisance rénale chronique, a équilibré les 28 variables diagnostiques (différence standardisée maximale de 0,077).
À 12 mois, la variation moyenne pondérée du poids était de -4,13 % avec les GLP-1RA et de -2,94 % avec les SGLT2i, soit une différence de -1,20 point de pourcentage (IC à 95 % : -1,91 à -0,48 ; P = 0,001). Les taux observés de perte de poids d'au moins 10 % étaient de 19,7 % contre 10,2 %. Après pondération, l'odds ratio était de 1,75 (IC à 95 % : 1,40-2,19), la différence de risque marginale de +7,04 points et le nombre de sujets à traiter de 14. Un rééchantillonnage bootstrap a donné un intervalle similaire.
L'écart n'était pas uniforme. Chez les personnes obèses sans diabète de type 2, les utilisateurs de GLP-1RA ont perdu 1,96 point de plus (P < 0,001), alors que chez celles atteintes de diabète de type 2, la différence était pratiquement nulle (+0,08 ; P d'interaction = 0,006). Les femmes ont perdu 1,71 point de plus avec les GLP-1RA (P = 0,001), tandis que les hommes n'ont montré aucune différence (+0,12 ; P d'interaction = 0,017). Selon l'origine ethnique, l'effet était significatif chez les participants blancs non hispaniques (-1,84 point), mais imprécis chez les participants noirs (-0,81) et hispaniques/latinos (-0,20), toutes les estimations favorisant les GLP-1RA.
Les critères secondaires étaient modestes. L'HbA1c a diminué de 0,261 point de plus avec les GLP-1RA (P = 0,032 ; n = 1 191 avec données), tandis que la pression artérielle systolique ne différait pas (-0,64 mmHg ; P = 0,588). L'exclusion des 58 utilisateurs de tirzépatide a à peine modifié le résultat (-1,09 point), et l'ajout du poids initial au modèle a laissé l'estimation à -1,19.
La différence de 1,2 point est bien plus faible que celle observée entre GLP-1RA et placebo dans les essais, car les deux groupes recevaient des médicaments actifs, l'observance et les doses variaient, et le suivi n'était que d'environ un an. Parmi les principales réserves : les tests d'interaction pour le diabète et le sexe étaient post hoc et ne font que générer des hypothèses ; un facteur de confusion non mesuré (comme la spécialité du prescripteur ou l'observance) est possible ; et le groupe SGLT2i était de petite taille. Une confirmation par des études prospectives stratifiées selon le sexe est nécessaire.
Principales conclusions
- GLP-1RA initiators lost 4.13% of body weight vs 2.94% for SGLT2i initiators at 12 months: a 1.20 percentage-point difference (95% CI -1.91 to -0.48; P = .001)
- At least 10% weight loss was reached by 19.7% of GLP-1RA vs 10.2% of SGLT2i users; weighted OR 1.75, RR 1.61, risk difference +7.04 points, NNT 14
- Advantage concentrated in obesity without type 2 diabetes (-1.96 points; P < .001) and absent in type 2 diabetes (+0.08; 95% CI -1.04 to +1.19; interaction P = .006)
- Women lost 1.71 points more on GLP-1RAs (P = .001); men showed no difference (+0.12; P = .821; interaction P = .017)
- HbA1c fell 0.261 points more with GLP-1RAs (95% CI -0.500 to -0.022; P = .032), a modest difference; systolic blood pressure did not differ (-0.64 mmHg; P = .588)
- Excluding tirzepatide users (n = 58) left results unchanged (-1.09 points; OR 1.69), so the finding is not driven by the most potent agent
- By race/ethnicity: Non-Hispanic White -1.84 points (P = .0006); Black -0.81 and Hispanic/Latino -0.20, both with CIs crossing zero and limited power
Méthodologie
Étude de cohorte rétrospective de nouveaux utilisateurs avec comparateur actif, menée à partir des dossiers médicaux électroniques du programme de recherche NIH All of Us (2018-2023), incluant 2 932 initiateurs d'un GLP-1RA et 941 initiateurs d'un SGLT2i, âgés de 18 à 80 ans, avec un IMC d'au moins 27 et des poids disponibles. Une pondération par l'inverse de la probabilité de traitement a été utilisée (modèle de score de propension à 17 covariables, poids stabilisés tronqués au 99e percentile), avec des régressions linéaire et logistique pondérées et des erreurs standard robustes HC3. Le critère de jugement principal était la variation en pourcentage du poids à 12 mois (fenêtre de 6 à 18 mois), analysée en intention de traiter. Les analyses de sensibilité comprenaient le bootstrap, la régression brute, l'exclusion du tirzépatide et l'ajout du poids initial ; les tests d'interaction avec le diabète et le sexe étaient post hoc.
Limites de l'étude
Il s'agit d'une étude observationnelle : il est donc impossible d'exclure l'existence de facteurs de confusion non mesurés liés à la préférence des prescripteurs, à l'observance, à la posologie et au contexte de prescription, et un suivi en intention de traiter sans censure lors des changements de traitement peut atténuer les différences. Les interactions avec le diabète et le sexe étaient post hoc, le groupe SGLT2i était de petite taille (ce qui limite la précision des analyses de sous-groupes, et le sous-groupe asiatique a été supprimé), et la valeur initiale de l'HbA1c était manquante pour 58,9 % des participants. Le texte fourni ne mentionne aucun conflit d'intérêts.
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