La condition physique prédit la survie dans la maladie rénale, quel que soit le poids corporel
Chez 13 521 anciens combattants atteints d'une maladie rénale, les plus en forme présentaient un risque de mortalité environ deux fois plus faible que les moins en forme, quel que soit leur IMC. Un IMC plus élevé était également associé à une mortalité plus faible.
Résumé
Les médecins observent depuis longtemps que les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique qui ont un excès de poids survivent souvent plus longtemps que les patients plus minces, un phénomène appelé paradoxe de l'obésité. Cette étude, menée auprès de 13 521 vétérans américains atteints d'une maladie rénale, a cherché à comprendre quel rôle joue la condition physique. Tous avaient passé un test d'effort sur tapis roulant et ont été suivis pendant environ 7,4 ans. Les patients en surpoids ont effectivement vécu plus longtemps que les patients de poids normal, avec un risque de mortalité inférieur de 29 % dans le groupe obèse. Mais la condition physique s'est révélée un signal plus fort. Le quartile le plus en forme présentait une mortalité inférieure de 51 % à celle du quartile le moins en forme, quelle que soit la corpulence. Les patients de poids normal ayant une mauvaise condition physique s'en sortaient le moins bien, avec 55 % de décès pendant le suivi. L'étude est observationnelle et concerne presque exclusivement des hommes ; elle ne peut donc pas prouver que l'entraînement sauve des vies, mais elle suggère que l'évaluation de la condition physique mérite une place dans la prise en charge des maladies rénales.
Résumé détaillé
La maladie rénale chronique (MRC) touche environ 37 millions d'adultes aux États-Unis, et un constat déroutant l'accompagne depuis des décennies : les patients dont l'indice de masse corporelle (IMC) est plus élevé survivent souvent plus longtemps que les patients plus minces, ce que l'on appelle le paradoxe de l'obésité. Savoir si cela reflète une véritable protection ou un artefact statistique est important pour les conseils de poids donnés aux patients, et peu d'études ont examiné la place de la condition cardiorespiratoire (CCR). Cette étude a cherché à déterminer si la condition physique, un biomarqueur de longévité bien établi, explique ou modifie le paradoxe dans la maladie rénale.
Les chercheurs ont analysé 13 521 vétérans atteints de MRC issus de l'Exercise Testing and Health Outcomes Study. Tous avaient passé un test d'effort maximal sur tapis roulant (protocole de Bruce), cliniquement indiqué, entre 1999 et 2020. La cohorte comptait 97,4 % d'hommes (13 165 hommes et 356 femmes), avait un âge moyen de 63,4 ans et a été suivie en moyenne pendant 7,4 ans, jusqu'en novembre 2021. La condition physique, mesurée en équivalents métaboliques (MET), a été classée en quartiles au sein de quatre tranches d'âge afin que l'âge ne détermine pas les résultats. L'IMC a été regroupé en trois catégories : normal, surpoids ou obésité.
Pendant le suivi, 5 144 participants (38,0 %) sont décédés, soit environ 51,3 décès pour 1 000 personnes-années. Par rapport aux patients ayant un IMC normal, le risque de mortalité était inférieur de 18 % chez les patients en surpoids (HR 0,82 ; IC à 95 % 0,70-0,95 ; P=0,007) et de 29 % chez les patients obèses (HR 0,71 ; IC à 95 % 0,61-0,82 ; P<0,001). La mortalité brute était de 44,7 % dans le groupe à IMC normal, contre 36,9 % chez les patients en surpoids et 37,4 % chez les patients obèses. Le paradoxe était clairement présent, conformément aux observations antérieures chez les patients dialysés et dans l'insuffisance cardiaque.
La condition physique montrait une relation plus forte et graduelle. Par rapport au quartile le moins en forme, une faible condition physique était associée à un risque inférieur de 10 %, non significatif (HR 0,90 ; P=0,305), une condition modérée à un risque inférieur de 39 % (HR 0,61 ; IC à 95 % 0,50-0,74) et le quartile le plus en forme à un risque inférieur de 51 % (HR 0,49 ; IC à 95 % 0,40-0,60 ; P<0,001 pour les deux). La mortalité brute passait de 47,5 % chez les moins en forme à 27,6 % chez les plus en forme. Parmi les 12 combinaisons IMC-condition physique, les patients obèses et les plus en forme s'en sortaient le mieux (HR 0,36 ; IC à 95 % 0,25-0,51 ; mortalité de 25,7 %). Les patients de poids normal et les moins en forme s'en sortaient le moins bien (mortalité de 55,3 %). L'interaction IMC × condition physique n'était pas significative (P=0,41).
Les auteurs soulignent que le paradoxe pourrait être en partie, voire entièrement, dû à des biais. L'épuisement des sujets susceptibles, le biais de collision lié à la sélection sur la MRC et la causalité inverse due à la perte de poids liée à la maladie pourraient tous le créer, et l'IMC ne permet pas de distinguer la masse grasse de la masse musculaire. Ils ont exclu les IMC inférieurs à 18,5 ainsi que les six premiers mois de suivi, et les analyses de sensibilité ont donné des résultats cohérents. Leur message principal est que la condition physique était associée à la survie indépendamment de l'IMC, et que les patients non entraînés de poids normal pourraient constituer un groupe vulnérable que l'évaluation fondée sur l'IMC néglige. Ces résultats sont en accord avec les recommandations actuelles de KDIGO : 150 minutes par semaine d'activité aérobie, associées à un renforcement musculaire.
Des réserves importantes s'appliquent. Il s'agit d'une étude observationnelle, avec une seule mesure initiale de l'IMC et de la condition physique. Les patients étaient presque tous des vétérans de sexe masculin adressés pour un test d'effort cliniquement indiqué, ce qui limite la généralisation aux femmes et aux patients atteints de MRC qui ne peuvent pas être testés. Les patients en meilleure forme peuvent aussi simplement être en meilleure santé au départ. L'étude ne peut pas démontrer qu'améliorer la condition physique réduit la mortalité ; des essais randomisés sont donc nécessaires.
Principales conclusions
- Over a mean 7.4 years, 5,144 of 13,521 veterans with CKD (38.0%) died, about 51.3 deaths per 1,000 person-years
- Obese patients had 29% lower mortality than normal-BMI patients (HR 0.71, 95% CI 0.61-0.82, P<0.001); overweight patients had 18% lower (HR 0.82, P=0.007)
- Most-fit quartile had 51% lower mortality than least fit (HR 0.49, 95% CI 0.40-0.60, P<0.001); moderate fit had 39% lower (HR 0.61)
- Crude mortality fell from 47.5% in the least-fit quartile to 27.6% in the most-fit quartile
- Obese and most-fit patients had the lowest risk (HR 0.36, 95% CI 0.25-0.51; 25.7% mortality), a 64% reduction versus the reference
- Normal-BMI, least-fit patients had the highest mortality at 55.3%, a vulnerable group easily missed by BMI alone
- No significant BMI-by-fitness interaction (P=0.41); results held when early deaths and post-baseline cardiovascular events were included
Méthodologie
Étude de cohorte rétrospective menée auprès de 13 521 vétérans atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) (97,4 % d'hommes), issus de l'Exercise Testing and Health Outcomes Study, ayant réalisé un test d'effort maximal sur tapis roulant selon le protocole de Bruce entre 1999 et 2020, avec un suivi de la mortalité jusqu'en novembre 2021. L'IMC a été classé en trois catégories : normal, surpoids ou obésité. La condition physique cardiorespiratoire (CRF) a été répartie en quartiles au sein de quatre tranches d'âge (<50, 50-59, 60-69, ≥70 ans). Des modèles de Cox ajustés sur l'âge, le sexe, l'origine ethnique, le diabète, l'hypertension et les maladies cardiovasculaires à l'inclusion ont été utilisés, avec un test formel d'interaction entre l'IMC et la condition physique, des courbes de Kaplan-Meier et deux analyses de sensibilité prespécifiées. Dans l'analyse principale, les patients dont l'IMC était <18,5 ou dont le suivi était inférieur à 6 mois ont été exclus.
Limites de l'étude
La cohorte était composée à 97,4 % d'hommes, anciens combattants, adressés pour un test d'effort cliniquement indiqué, ce qui limite la généralisabilité aux femmes, aux personnes non-vétérans et aux patients atteints de maladie rénale chronique incapables de passer le test. L'IMC et la condition physique n'ont été mesurés qu'une seule fois, et l'IMC ne permet pas de distinguer la masse grasse de la masse maigre. Le caractère observationnel de l'étude laisse place aux biais évoqués par les auteurs (épuisement des sujets susceptibles, biais de collision, causalité inverse) et exclut toute inférence causale.
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