Warum der Verzicht auf Kohlenhydrate Tumore möglicherweise aushungert: Nicht nur Glukose, sondern auch Laktat im Fokus

Kohlenhydratarme und ketogene Diäten werden Menschen mit Krebs weithin mit der Begründung empfohlen, dass der Verzicht auf Zucker Tumoren „aushungere“. Dieser Review in Medical Principles and Practice prüft diese Behauptung kritisch und schlägt ein besser begründbares Rahmenkonzept vor. Im Mittelpunkt steht Laktat, das Endprodukt des Glukoseabbaus, das viele Tumoren selbst bei ausreichender Sauerstoffversorgung in großen Mengen produzieren (der Warburg-Phänotyp). Der Autor fragt, ob eine Kohlenhydratrestriktion in ausgewählten Tumoren den Fluss von Glukose zu Laktat senken könnte, statt ihnen einfach nur Glukose zu entziehen.

Der Review behandelt zunächst die Biologie des Laktats. Das Laktat solider Tumoren kann Berichten zufolge 10-40 mmol/L erreichen, weit mehr als in normalem Gewebe. Hypoxische Krebszellen exportieren Laktat über den Transporter MCT4, während besser mit Sauerstoff versorgte Zellen und Stromazellen es über MCT1 aufnehmen und als Brennstoff oxidieren. Diese metabolische Symbiose verringert die Konkurrenz um Glukose. Laktat wirkt zudem als Signalstoff. Es hemmt Effektor-T-Zellen und natürliche Killerzellen, begünstigt regulatorische T-Zellen und tumorfördernde Makrophagen, fördert die Angiogenese und remodelliert die extrazelluläre Matrix. Es wirkt über den Rezeptor HCAR1/GPR81 und über die Histon-Laktylierung, eine epigenetische Markierung.

Die mechanistische Kette wird bewusst als überprüfbar und nicht als gesichert dargestellt. Kohlenhydrate in der Nahrung beeinflussen die postprandiale Glukose und das Insulin, was den glykolytischen Fluss verändern kann, der wiederum Laktat erzeugt. Doch Blutglukose, FDG-PET-Avidität, Insulin/IGF-Signalwege und der Laktatfluss im Tumor sind nicht austauschbar. Onkogene Treiber wie PI3K-AKT, MYC und HIF entkoppeln die Glukoseaufnahme des Tumors häufig vom systemischen Angebot. Ketonkörper sind ebenfalls kein selektiver Brennstoff, da manche Tumoren, darunter Glioblastome, sie oxidieren können. Eine Ketose allein ist daher ein schlechter Indikator für Effekte auf das Tumorlaktat.

Der Autor benennt drei häufige Übertreibungen. Die erste lautet, alle Krebsarten seien glukoseabhängig. Die zweite besagt, die Effekte ketogener Diäten beruhten auf den Kohlenhydraten und nicht auf reduzierten Kalorien oder einer veränderten Proteinzufuhr, die ebenfalls IGF-1 verschiebt. Die dritte ist die Annahme, dass Tierdaten, die extreme Diäten und homogene Tumoren verwenden, menschliche Ergebnisse vorhersagen. Die Plausibilität ist am höchsten bei Tumoren mit starker glykolytischer Abhängigkeit, hypoxischen Signaturen, hoher LDH- oder MCT4-Expression und geringer metabolischer Flexibilität, wobei hochgradige Gliome das übliche Beispiel sind. Strahlensensibilisierung und die Kombination mit Immuntherapie sind biologisch plausibel, aber beim Menschen nur unvollständig untersucht.

Das Risiko für die Patienten selbst ist ein zentrales Anliegen. Menschen mit Krebs sind bereits mit Gewichtsverlust, Sarkopenie, Kachexie, Übelkeit, Mukositis und Erschöpfung konfrontiert, und eine restriktive Ernährung kann dies verschlimmern und die Verträglichkeit der Behandlung beeinträchtigen. Der Review empfiehlt, Körperzusammensetzung, Funktion, Nahrungsaufnahme, Therapieverzögerungen, Dosisreduktionen und Krankenhausaufenthalte zu erfassen, mit vorab festgelegten Rettungs- und Abbruchregeln. Tumoren können zudem ausweichen, indem sie die Laktataufnahme, die Fettsäureoxidation oder die Glutaminnutzung steigern. Direkte Ansätze wie die Hemmung von LDH oder MCT sind spezifischer und besser titrierbar als eine Diät.

Die Auswertung registrierter interventioneller Studien zur Manipulation von Kalorien- und Kohlenhydratzufuhr zeigte ein aktives, aber frühes Feld kleiner, heterogener Studien, die meist auf Machbarkeit und Sicherheit ausgerichtet sind und nur wenige direkte Laktat-Endpunkte haben. Der Autor kommt zu dem Schluss, dass die Kohlenhydratrestriktion weiterhin experimentell bleibt. Künftige Studien sollten Patienten anhand von Biomarkern auswählen, den Laktatfluss im Tumor und immunologische Endpunkte messen und isokalorische, hinsichtlich des Proteins standardisierte Designs verwenden. Es handelt sich um einen narrativen Review, nicht um eine systematische Metaanalyse.