MCS-gestützte Mitralklappenreparatur löst Sicherheitsbedenken bei Hochrisikopatienten aus

Transcatheter edge-to-edge repair (M-TEER) mit dem MitraClip-System hat sich als etablierte Therapie bei schwerer Mitralklappeninsuffizienz bei Patienten etabliert, die als zu hohes Risiko für eine offene Herzoperation gelten. Ein Teil der Patienten, die mit hämodynamischer Beeinträchtigung oder kardiogenem Schock vorstellig werden, benötigt jedoch möglicherweise eine begleitende mechanische Kreislaufunterstützung (MCS) – wie eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) oder Impella –, um den Eingriff tolerieren zu können. Die Sicherheit und der prognostische Wert dieses kombinierten Ansatzes waren in der klinischen Praxis bislang nicht gut charakterisiert.

Das OCEAN-Mitral Registry ist ein prospektives, multizentrisches japanisches Register, in dem Patienten erfasst werden, die sich in mehr als 20 Zentren einem M-TEER unterziehen. Diese Analyse konzentrierte sich auf den Vergleich der Ergebnisse zwischen Patienten, die während ihres M-TEER-Eingriffs eine MCS erhielten, und solchen, die keine erhielten. Die MCS-Gruppe stellte eine deutlich risikoreichere Kohorte dar, mit häufigerer kardiogenem Schock, niedrigeren Ejektionsfraktionen, höherer NYHA-Klasse und schwererer hämodynamischer Beeinträchtigung zu Beginn.

Die wichtigsten Erkenntnisse zeigten, dass MCS-gestütztes M-TEER mit deutlich höheren Raten an stationären unerwünschten Ereignissen verbunden war, darunter schwere Blutungen, Gefäßzugangskomplikationen, akute Nierenschädigungen und stationäre Mortalität. Die Erfolgsraten der Geräte zur Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz waren zwischen den Gruppen vergleichbar, was darauf hindeutet, dass die MCS-Unterstützung die technische Wirksamkeit der Reparatur selbst nicht beeinträchtigte. Nach Berücksichtigung der Unterschiede im Ausgangsrisiko mittels multivariater Anpassung war die MCS-Anwendung unabhängig mit schlechteren kurzfristigen Ergebnissen assoziiert, wenngleich die Überlebensverläufe nach der Entlassung zwischen den Gruppen ähnlicher waren.

Unter den MCS-Typen wurde die IABP am häufigsten eingesetzt, gefolgt von Impella. Die Wahl des MCS-Geräts und der Zeitpunkt der Unterstützung (präprozedural vs. intraprozedural) variierten zwischen den Zentren, was das Fehlen standardisierter Protokolle für dieses hochakute Szenario widerspiegelt. Subgruppenanalysen deuteten darauf hin, dass Patienten mit manifestem kardiogenem Schock den geringsten Nutzen zogen und die höchste Mortalität aufwiesen, während Patienten mit präventiver MCS-Platzierung zur hämodynamischen Optimierung etwas besser abschnitten.

Die Studie verdeutlicht, dass MCS-gestütztes M-TEER in der klinischen Praxis eine Grauzone einnimmt – es ermöglicht den Eingriff bei Patienten, die andernfalls nicht behandelbar wären, ist jedoch mit einem bedeutsamen zusätzlichen Risiko verbunden. Die Autoren plädieren für eine multidisziplinäre Herzteam-Entscheidungsfindung, erfahrene Operateure mit hohem Fallvolumen sowie künftige prospektive Studien, um optimale Patientenauswahlkriterien und MCS-Strategien für diese anspruchsvolle Patientengruppe zu definieren.