Belastungs-Herzkopplungstest sagt Ergebnisse bei Mitralklappenpatienten voraus

Mitralinsuffizienz ist eine der häufigsten Herzklappener­krankungen, dennoch bleibt die Entscheidung über den optimalen Zeitpunkt eines chirurgischen Eingriffs – insbesondere bei Patienten ohne eindeutige Symptome oder linksventrikuläre Dysfunktion – klinisch anspruchsvoll. Es werden dringend bessere prognostische Instrumente benötigt, um Behandlungsentscheidungen zu treffen, bevor irreversible Herzschäden entstehen.

An dieser internationalen multizentrischen Studie nahmen 357 Patienten mit moderater oder schwerer primärer Mitralinsuffizienz teil, die keine oder diskordante Symptome aufwiesen und eine erhaltene linksventrikuläre Funktion hatten. Die Patienten unterzogen sich einer halbaufrechten Fahrrad-Ergometrie mit kardiopulmonalem Belastungstest in Kombination mit einer Belastungsechokardiografie. Die zentrale Messgröße war die TAPSE/sPAP-Ratio – die trikuspidanuläre Systolische Exkursionsebene dividiert durch den systolischen pulmonalarteriellen Druck – gemessen in Ruhe, auf einer mittleren Belastungsstufe (erste ventilatorische Schwelle) sowie bei maximaler Belastung.

Der primäre kombinierte Endpunkt umfasste kardiovaskulären Tod, ungeplante kardiovaskuläre Krankenhausaufenthalte oder neu aufgetretenes Vorhofflimmern. In der Derivationskohorte mit 211 Patienten erreichten 48 Patienten diesen Endpunkt bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten. Die unter Belastung auf der mittleren Stufe gemessene TAPSE/sPAP-Ratio erwies sich als gut durchführbar (98 %) und war in ihrer prädiktiven Genauigkeit mit den Messungen bei maximaler Belastung vergleichbar (AUC 0,794 vs. 0,765). Patienten mit Werten unter 0,6 mm/mmHg bei mittlerer Belastung hatten deutlich schlechtere Verläufe.

Die multivariate Analyse zeigte, dass die intermediäre exTAPSE/sPAP sowie die prozentual vorhergesagte maximale VO2 max unabhängig mit ungünstigen Outcomes assoziiert waren und über Alter, linksatriales Volumen, Schweregrad der Mitralinsuffizienz und die Kopplungsratio in Ruhe hinaus prognostischen Mehrwert lieferten. Die Ergebnisse wurden in einer unabhängigen Kohorte von 146 Patienten validiert.

Diese Ergebnisse legen nahe, dass die rechtsventrikulär-pulmonalarterielle Kopplung unter Belastung die Risikostratifizierung in dieser Patientengruppe wesentlich verfeinern könnte und möglicherweise Patienten identifiziert, die von einem frühzeitigeren Eingriff profitieren würden. Das Beobachtungsdesign der Studie und die vergleichsweise kleinen Kohorten erfordern jedoch eine zurückhaltende Interpretation der Ergebnisse.