GLP-1-Medikamente übertreffen SGLT2-Hemmer beim Gewichtsverlust – aber nur bei Frauen und Menschen ohne Diabetes
Eine Real-World-Studie mit knapp 4.000 Patienten zeigt, dass GLP-1-Rezeptoragonisten bei der Gewichtsabnahme besser abschneiden als SGLT2-Hemmer – mit deutlichen Unterschieden je nach Geschlecht und Diabetesstatus.
Zusammenfassung
Forschende nutzten die NIH-Datenbank All of Us, um den Gewichtsverlust über 12 Monate bei 2.932 Erwachsenen, die mit GLP-1-Medikamenten (wie Semaglutid) begannen, und bei 941 Erwachsenen, die mit SGLT2-Hemmern (wie Empagliflozin) begannen, zu vergleichen. Nach statistischem Ausgleich für Alter, BMI, Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen und weitere Faktoren verloren GLP-1-Anwender etwa 4,1 % ihres Körpergewichts, SGLT2-Anwender dagegen 2,9 % – ein Unterschied von 1,2 Prozentpunkten. Mehr GLP-1-Anwender verloren mindestens 10 % ihres Körpergewichts (etwa 19 % gegenüber 12 %). Der Vorteil zeigte sich bei Menschen ohne Typ-2-Diabetes und bei Frauen, nicht jedoch bei Menschen mit Diabetes oder bei Männern. Die Autorinnen und Autoren betonen, dass diese Subgruppenergebnisse explorativ sind und in prospektiven Studien bestätigt werden müssen. Der Blutdruck unterschied sich nicht, und der HbA1c-Wert sank unter GLP-1-Medikamenten etwas stärker.
Detaillierte Zusammenfassung
Übermäßiges Körpergewicht fördert Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine verkürzte gesunde Lebensspanne. Bei Erwachsenen mit Übergewicht oder Adipositas werden vor allem zwei Wirkstoffklassen breit eingesetzt: GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1RAs) wie Semaglutid und SGLT2-Hemmer (SGLT2is) wie Empagliflozin. Eine Zulassung zur Gewichtsreduktion besteht nur für die erstgenannte Klasse, dennoch werden SGLT2is häufig Patientinnen und Patienten mit Übergewicht verschrieben. Studien, die beide direkt vergleichen, sind rar und schließen nur eng umrissene Populationen ein. Daher sind Real-World-Daten darüber, wer am meisten profitiert, wertvoll.
Diese Studie nutzte das NIH-Programm All of Us Research Program, eine bewusst diverse US-Kohorte, in einem Design mit aktivem Vergleichspräparat und Neuanwendern (Active-Comparator-New-User-Design). Eingeschlossen wurden Erwachsene im Alter von 18 bis 80 Jahren mit einem BMI von mindestens 27, die zwischen 2018 und 2023 mit einer der beiden Wirkstoffklassen begannen: 2.932 Personen mit GLP-1RA und 941 mit SGLT2i, jeweils ohne frühere Anwendung der anderen Klasse. Die inverse Wahrscheinlichkeitsgewichtung (Inverse Probability of Treatment Weighting), die auch Herzinsuffizienz und chronische Nierenerkrankung berücksichtigte, glich alle 28 Diagnostikmerkmale aus (maximale standardisierte Differenz 0,077).
Nach 12 Monaten betrug die gewichtete mittlere Gewichtsveränderung -4,13 % unter GLP-1RAs und -2,94 % unter SGLT2is, eine Differenz von -1,20 Prozentpunkten (95-%-KI -1,91 bis -0,48; P = ,001). Die beobachteten Raten für einen Gewichtsverlust von mindestens 10 % lagen bei 19,7 % vs. 10,2 %. Nach der Gewichtung betrug die Odds Ratio 1,75 (95-%-KI 1,40-2,19), die marginale Risikodifferenz +7,04 Punkte und die Number Needed to Treat 14. Ein Bootstrap-Resampling ergab ein ähnliches Intervall.
Der Unterschied war nicht einheitlich. Bei Menschen mit Adipositas, aber ohne Typ-2-Diabetes, verloren GLP-1RA-Anwender 1,96 Punkte mehr (P < ,001), während bei Personen mit Typ-2-Diabetes der Unterschied praktisch null war (+0,08; Interaktions-P = ,006). Frauen verloren unter GLP-1RAs 1,71 Punkte mehr (P = ,001), Männer zeigten dagegen keinen Unterschied (+0,12; Interaktions-P = ,017). Nach Herkunft bzw. ethnischer Zugehörigkeit erreichte der Effekt bei nicht-hispanischen weißen Teilnehmenden Signifikanz (-1,84 Punkte), war aber bei schwarzen (-0,81) und hispanischen/lateinamerikanischen (-0,20) Teilnehmenden unpräzise, wobei alle Schätzungen für GLP-1RAs sprachen.
Die sekundären Endpunkte fielen bescheiden aus. Der HbA1c sank unter GLP-1RAs um 0,261 Punkte stärker (P = ,032; n = 1.191 mit Daten), während sich der systolische Blutdruck nicht unterschied (-0,64 mmHg; P = ,588). Der Ausschluss der 58 Tirzepatid-Anwender veränderte das Ergebnis kaum (-1,09 Punkte), und die Aufnahme des Ausgangsgewichts ins Modell ließ die Schätzung bei -1,19.
Die Differenz von 1,2 Punkten ist weit kleiner als der Unterschied zwischen GLP-1RA und Placebo in Studien, da beide Gruppen Wirkstoffe erhielten, Adhärenz und Dosierung variierten und die Nachbeobachtung nur etwa ein Jahr dauerte. Wichtige Einschränkungen sind: Die Interaktionstests zu Diabetes und Geschlecht waren post hoc und dienen der Hypothesengenerierung, nicht erfasste Störfaktoren (etwa Fachrichtung der verschreibenden Person oder Adhärenz) sind möglich, und die SGLT2i-Gruppe war klein. Eine Bestätigung in prospektiven, nach Geschlecht stratifizierten Studien ist erforderlich.
Wichtigste Erkenntnisse
- GLP-1RA initiators lost 4.13% of body weight vs 2.94% for SGLT2i initiators at 12 months: a 1.20 percentage-point difference (95% CI -1.91 to -0.48; P = .001)
- At least 10% weight loss was reached by 19.7% of GLP-1RA vs 10.2% of SGLT2i users; weighted OR 1.75, RR 1.61, risk difference +7.04 points, NNT 14
- Advantage concentrated in obesity without type 2 diabetes (-1.96 points; P < .001) and absent in type 2 diabetes (+0.08; 95% CI -1.04 to +1.19; interaction P = .006)
- Women lost 1.71 points more on GLP-1RAs (P = .001); men showed no difference (+0.12; P = .821; interaction P = .017)
- HbA1c fell 0.261 points more with GLP-1RAs (95% CI -0.500 to -0.022; P = .032), a modest difference; systolic blood pressure did not differ (-0.64 mmHg; P = .588)
- Excluding tirzepatide users (n = 58) left results unchanged (-1.09 points; OR 1.69), so the finding is not driven by the most potent agent
- By race/ethnicity: Non-Hispanic White -1.84 points (P = .0006); Black -0.81 and Hispanic/Latino -0.20, both with CIs crossing zero and limited power
Methodik
Retrospektive Kohortenstudie mit aktivem Vergleichspräparat und „New-User"-Design auf Grundlage elektronischer Gesundheitsakten aus dem NIH-Programm All of Us Research Program (2018–2023) mit 2.932 Personen, die eine Therapie mit GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1RA) begannen, und 941 Personen, die eine Therapie mit SGLT2-Inhibitoren (SGLT2i) begannen, im Alter von 18–80 Jahren mit einem BMI von mindestens 27 und verfügbaren Gewichtsangaben. Es wurde eine inverse Wahrscheinlichkeitsgewichtung der Behandlung (Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW; Propensity-Modell mit 17 Kovariaten, stabilisierte Gewichte, bei der 99. Perzentile gekappt) angewendet, mit gewichteter linearer und logistischer Regression sowie robusten Standardfehlern nach HC3. Der primäre Endpunkt war die prozentuale Gewichtsveränderung nach 12 Monaten (Zeitfenster 6–18 Monate), analysiert nach dem Intention-to-treat-Prinzip. Zu den Sensitivitätsanalysen zählten Bootstrapping, eine unadjustierte (rohe) Regression, der Ausschluss von Tirzepatid sowie die zusätzliche Berücksichtigung des Ausgangsgewichts; die Interaktionstests für Diabetes und Geschlecht erfolgten post hoc.
Studienlimitierungen
Es handelt sich um eine Beobachtungsstudie. Daher lässt sich eine nicht erfasste Verzerrung (Confounding) durch die Präferenzen der Verordnenden, die Adhärenz, die Dosierung und den Verschreibungskontext nicht ausschließen. Zudem könnte eine Intention-to-Treat-Nachbeobachtung ohne Zensierung bei einem Therapiewechsel Unterschiede abschwächen. Die Wechselwirkungen mit Diabetes und Geschlecht wurden post hoc analysiert. Die SGLT2i-Gruppe war klein (was die Präzision der Subgruppenanalysen einschränkt, und die asiatische Subgruppe wurde aus Datenschutzgründen unterdrückt), und der HbA1c-Ausgangswert fehlte bei 58,9 % der Teilnehmenden. Der bereitgestellte Text enthält keine Angaben zu Interessenkonflikten.
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