Fitness sagt das Überleben bei Nierenerkrankungen unabhängig vom Körpergewicht voraus
Bei 13.521 Veteranen mit Nierenerkrankung hatten die Fittesten ein etwa halb so hohes Sterberisiko wie die am wenigsten Fitten – unabhängig vom BMI. Ein höherer BMI ging zudem mit einer geringeren Sterblichkeit einher.
Zusammenfassung
Ärztinnen und Ärzte beobachten schon lange, dass Menschen mit chronischer Nierenerkrankung, die Übergewicht haben, oft länger leben als dünnere Patienten – ein Muster, das als Adipositas-Paradoxon bezeichnet wird. Diese Studie mit 13.521 US-Veteranen mit Nierenerkrankung ging der Frage nach, welche Rolle die körperliche Fitness dabei spielt. Alle hatten einen Belastungstest auf dem Laufband absolviert und wurden etwa 7,4 Jahre lang nachverfolgt. Schwerere Patienten lebten tatsächlich länger als normalgewichtige Patienten: In der Gruppe mit Adipositas war das Sterberisiko um 29 % niedriger. Doch die Fitness erwies sich als das stärkere Signal. Das fitteste Quartil hatte ein um 51 % niedrigeres Sterberisiko als das am wenigsten fitte – und zwar bei jeder Körpergröße bzw. jedem Körperbautyp. Normalgewichtige Patienten mit schlechter Fitness schnitten am schlechtesten ab: 55 % von ihnen starben während der Nachbeobachtung. Die Studie ist eine Beobachtungsstudie und umfasste fast ausschließlich Männer. Sie kann daher nicht beweisen, dass Training Leben rettet, legt aber nahe, dass Fitnesstests einen Platz in der Nierenversorgung verdienen.
Detaillierte Zusammenfassung
Die chronische Nierenkrankheit (CKD) betrifft etwa 37 Millionen Erwachsene in den USA, und seit Jahrzehnten zeigt sich dabei ein rätselhaftes Muster: Patienten mit einem höheren Body-Mass-Index (BMI) leben oft länger als schlankere – das sogenannte Adipositas-Paradoxon. Ob dies einen echten Schutz widerspiegelt oder ein statistisches Artefakt ist, ist für die Gewichtsempfehlungen an Patienten von Bedeutung. Nur wenige Studien haben untersucht, welche Rolle die kardiorespiratorische Fitness (CRF) dabei spielt. Diese Studie prüfte, ob Fitness, ein etablierter Biomarker für Langlebigkeit, das Paradoxon bei Nierenerkrankungen erklärt oder verändert.
Die Forschenden analysierten 13.521 Veteranen mit CKD aus der Exercise Testing and Health Outcomes Study. Alle hatten zwischen 1999 und 2020 einen klinisch indizierten maximalen Laufbandtest (Bruce-Protokoll) absolviert. Die Kohorte bestand zu 97,4 % aus Männern (13.165 Männer und 356 Frauen), das Durchschnittsalter lag bei 63,4 Jahren, und der Nachbeobachtungszeitraum betrug im Mittel 7,4 Jahre bis November 2021. Die Fitness, gemessen in metabolischen Äquivalenten (METs), wurde innerhalb von vier Altersgruppen in Quartile eingeteilt, damit das Alter die Ergebnisse nicht verzerrt. Der BMI wurde in normal, übergewichtig und adipös gruppiert.
Während der Nachbeobachtung starben 5.144 Teilnehmende (38,0 %), das entspricht etwa 51,3 Todesfällen pro 1.000 Personenjahre. Im Vergleich zu Patienten mit normalem BMI war das Sterberisiko bei übergewichtigen Patienten um 18 % niedriger (HR 0,82; 95-%-KI 0,70–0,95; P=0,007) und bei adipösen Patienten um 29 % niedriger (HR 0,71; 95-%-KI 0,61–0,82; P<0,001). Die rohe Sterblichkeit lag in der Gruppe mit normalem BMI bei 44,7 %, bei Übergewichtigen bei 36,9 % und bei Adipösen bei 37,4 %. Das Paradoxon war deutlich erkennbar, im Einklang mit früheren Befunden bei Dialyse und Herzinsuffizienz.
Die Fitness zeigte einen stärkeren, abgestuften Zusammenhang. Verglichen mit dem Quartil mit der geringsten Fitness war niedrige Fitness mit einem nicht signifikanten, um 10 % geringeren Risiko verbunden (HR 0,90; P=0,305), mäßige Fitness mit einem um 39 % geringeren Risiko (HR 0,61; 95-%-KI 0,50–0,74) und das fitteste Quartil mit einem um 51 % geringeren Risiko (HR 0,49; 95-%-KI 0,40–0,60; beide P<0,001). Die rohe Sterblichkeit sank von 47,5 % bei den am wenigsten Fitten auf 27,6 % bei den Fittesten. Über alle 12 Kombinationen aus BMI und Fitness hinweg schnitten adipöse und besonders fitte Patienten am besten ab (HR 0,36; 95-%-KI 0,25–0,51; 25,7 % Sterblichkeit). Normalgewichtige Patienten mit der geringsten Fitness schnitten am schlechtesten ab (55,3 % Sterblichkeit). Die Interaktion zwischen BMI und Fitness war nicht signifikant (P=0,41).
Die Autoren weisen darauf hin, dass das Paradoxon teilweise oder vollständig auf Verzerrungen beruhen könnte. Depletion of susceptibles (Ausdünnung anfälliger Personen), Collider-Bias durch die Bedingung auf CKD sowie umgekehrte Kausalität durch krankheitsbedingten Gewichtsverlust könnten es alle erzeugen, und der BMI kann Fett nicht von Muskelmasse unterscheiden. Sie schlossen einen BMI unter 18,5 sowie die ersten sechs Monate der Nachbeobachtung aus, und Sensitivitätsanalysen ergaben konsistente Ergebnisse. Ihre zentrale Botschaft lautet, dass Fitness unabhängig vom BMI mit dem Überleben assoziiert war und dass untrainierte normalgewichtige Patienten eine vulnerable Gruppe sein könnten, die bei einer BMI-basierten Beurteilung übersehen wird. Die Ergebnisse passen zu den aktuellen KDIGO-Empfehlungen von 150 Minuten aerober Aktivität pro Woche plus Krafttraining.
Wichtige Einschränkungen sind zu beachten. Das Design ist beobachtend, mit nur einer Ausgangsmessung von BMI und Fitness. Die Patienten waren fast ausschließlich männliche Veteranen, die für einen klinisch indizierten Belastungstest überwiesen wurden, was die Übertragbarkeit auf Frauen und auf CKD-Patienten, die nicht getestet werden können, begrenzt. Fittere Patienten könnten zudem schlicht schon zu Beginn gesünder gewesen sein. Die Studie kann nicht zeigen, dass eine Steigerung der Fitness die Sterblichkeit senkt; dafür sind randomisierte Studien nötig.
Wichtigste Erkenntnisse
- Over a mean 7.4 years, 5,144 of 13,521 veterans with CKD (38.0%) died, about 51.3 deaths per 1,000 person-years
- Obese patients had 29% lower mortality than normal-BMI patients (HR 0.71, 95% CI 0.61-0.82, P<0.001); overweight patients had 18% lower (HR 0.82, P=0.007)
- Most-fit quartile had 51% lower mortality than least fit (HR 0.49, 95% CI 0.40-0.60, P<0.001); moderate fit had 39% lower (HR 0.61)
- Crude mortality fell from 47.5% in the least-fit quartile to 27.6% in the most-fit quartile
- Obese and most-fit patients had the lowest risk (HR 0.36, 95% CI 0.25-0.51; 25.7% mortality), a 64% reduction versus the reference
- Normal-BMI, least-fit patients had the highest mortality at 55.3%, a vulnerable group easily missed by BMI alone
- No significant BMI-by-fitness interaction (P=0.41); results held when early deaths and post-baseline cardiovascular events were included
Methodik
Retrospektive Kohortenstudie mit 13.521 Veteranen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD; 97,4 % Männer) aus der Exercise Testing and Health Outcomes Study. Die Teilnehmer absolvierten zwischen 1999 und 2020 einen maximalen Laufbandtest nach dem Bruce-Protokoll; die Mortalität wurde bis November 2021 nachverfolgt. Der BMI wurde in die Kategorien normal, Übergewicht und Adipositas eingeteilt. Die kardiorespiratorische Fitness (CRF) wurde innerhalb von vier Altersgruppen (<50, 50–59, 60–69, ≥70 Jahre) in Quartile eingeteilt. Es wurden Cox-Modelle verwendet, adjustiert für Alter, Geschlecht, Ethnie, Diabetes, Bluthochdruck und kardiovaskuläre Vorerkrankung zu Studienbeginn. Zusätzlich kamen ein formaler Test auf Interaktion zwischen BMI und Fitness, Kaplan-Meier-Kurven sowie zwei vorab festgelegte Sensitivitätsanalysen zum Einsatz. In der Hauptanalyse wurden Patienten mit einem BMI <18,5 oder mit weniger als 6 Monaten Nachbeobachtung ausgeschlossen.
Studienlimitierungen
Die Kohorte bestand zu 97,4 % aus männlichen Veteranen, die zu einer klinisch indizierten Belastungsuntersuchung überwiesen wurden. Dies schränkt die Übertragbarkeit auf Frauen, Nicht-Veteranen und Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD), die nicht getestet werden konnten, ein. BMI und Fitness wurden nur einmal gemessen, und der BMI kann nicht zwischen Fett- und Magermasse unterscheiden. Das Beobachtungsdesign lässt Raum für die von den Autoren diskutierten Verzerrungen (Depletion of Susceptibles, Collider-Bias, umgekehrte Kausalität) und schließt Rückschlüsse auf Kausalität aus.
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