A Troca de Plasma Ganha Tempo no Envenenamento Fatal por Paraquate

Paraquat (dicloreto de 1,1'-dimetil-4,4'-bipiridínio) é um herbicida agrícola de baixo custo e ampla disponibilidade, notório por apresentar uma das maiores taxas de letalidade entre os venenos comuns — entre 33% e 92%. O envenenamento ocorre mais frequentemente por ingestão intencional em países em desenvolvimento, incluindo a Índia. A toxicidade do herbicida decorre de sua capacidade de gerar espécies reativas de oxigênio por meio de ciclagem redox, interromper a cadeia de transporte de elétrons mitocondrial, deplecionar antioxidantes e desencadear peroxidação lipídica e apoptose. Ele se concentra preferencialmente em órgãos de alta perfusão e alto teor de oxigênio — particularmente os pulmões —, levando à fibrose pulmonar irreversível, a principal causa de morte. Sem antídoto aprovado e com evidências limitadas para qualquer tratamento isolado, os clínicos recorreram a terapias extracorpóreas para acelerar a remoção do toxicante.

Este relato de caso descreve uma mulher de 29 anos com diagnóstico conhecido de esquizofrenia que ingeriu gramashru (dicloreto de paraquat 24%) em um suposto ato suicida. O manejo inicial em um hospital local incluiu terra de Fuller para reduzir a absorção gastrointestinal e uma sessão de hemodiálise no dia da ingestão. Ela foi transferida no dia 4 com piora do quadro: saturação de oxigênio de 88% em ar ambiente, queimaduras mucosas, crepitações pulmonares bilaterais e evidências laboratoriais de lesão renal aguda (creatinina 5,2 mg/dL, ureia 172 mg/dL), elevação de enzimas hepáticas (ALT 151, AST 167 IU/L), hiperbilirrubinemia e trombocitopenia. A TCAR de tórax confirmou fibrose pulmonar com SDRA. A ecocardiografia foi normal, excluindo comprometimento cardíaco.

No centro terciário, duas sessões de plasmaférese terapêutica (TPE) foram realizadas em dias alternados utilizando o sistema de aférese Spectra Optia por meio de cateter de triplo lúmen femoral. Cada sessão trocou 1,5 volumes plasmáticos (média de ~1,5 L), com reposição inteiramente por plasma fresco congelado ABO-compatível, anticoagulação com dextrose de citrato ácido e suplementação de cálcio intravenoso para prevenir hipocalcemia relacionada ao citrato. O volume médio de sangue total processado por sessão foi de ~6.874 mL e o tempo médio de cada sessão foi de 140 minutos. A TPE foi alternada com sessões de hemodiálise. Infusão de N-acetilcisteína, antibióticos intravenosos e corticosteroides também foram administrados.

Após as sessões de TPE e hemodiálise, a paciente apresentou melhora significativa: a creatinina caiu para 1,3 mg/dL no dia 7 e para 0,5 mg/dL no dia 11; a bilirrubina normalizou-se no dia 7; e as transaminases hepáticas apresentaram tendência de queda após o dia 7. A paciente foi extubada com sucesso e passou da ventilação mecânica para ventilação não invasiva e, em seguida, para máscara não reinalante. Apesar dessa trajetória encorajadora, a fibrose pulmonar continuou a progredir silenciosamente. No dia 30, a paciente apresentou dessaturação aguda, necessitou de reintubação, e a TCAR repetida demonstrou progressão significativa da fibrose com consolidação basal. Ela desenvolveu subsequentemente insuficiência respiratória, sepse e choque refratário, vindo a óbito por parada cardíaca apesar de todos os esforços de ressuscitação.

Os autores contextualizam sua experiência dentro da literatura existente: Kalabalikis et al. relataram sobrevivência parcial em família com remoção extracorpórea de paraquat; Kuwahara et al. constataram que a TPE é mais eficaz em esquemas combinados; e Hariharan et al. demonstraram que 15 de 19 pacientes responderam à TPE, com desfechos relacionados ao momento de início da terapia. A TPE para intoxicação por paraquat é classificada como ASFA Categoria III, Grau 2C — ou seja, é uma intervenção opcional com evidências mais fracas. O caso reforça que, embora a TPE possa reduzir de forma significativa o paraquat circulante e proporcionar recuperação orgânica temporária, o mecanismo irreversível de concentração pulmonar do paraquat faz com que a fibrose pulmonar frequentemente progrida de maneira inexorável, independentemente da depuração sistêmica do toxicante. O início precoce — idealmente dentro de horas após a exposição — é enfatizado como essencial para qualquer benefício significativo.