Azul de Metileno Resgata Paciente de Transplante Hepático com Hipertensão Pulmonar de Colapso Vascular Letal

Vasoplegia — resistência vascular sistêmica patologicamente baixa com débito cardíaco preservado ou elevado — é uma complicação temida e potencialmente letal do transplante hepático (TH). Ela surge em grande parte da lesão de isquemia-reperfusão, que desencadeia a via óxido nítrico (NO)–guanilil ciclase solúvel (sGC)–GMP cíclico (cGMP), causando vasodilatação descontrolada. O azul de metileno (AM) combate esse processo ao inibir potentemente tanto a óxido nítrico sintase (NOS) quanto a sGC. No entanto, quando o paciente também está em uso de medicamentos para hipertensão arterial pulmonar (HAP) que dependem do mesmo eixo NO-sGC-cGMP — como agonistas do receptor de prostaciclina — o uso do AM cria um conflito farmacológico potencialmente perigoso, levantando a preocupação de agravamento da hipertensão pulmonar.

Este relato de caso japonês descreve uma mulher de 57 anos com cirrose por hepatite B descompensada, hipertensão portopulmonar (HPoP) e comunicação interatrial (CIA) do tipo ostium secundum, que havia sido estabilizada no pré-operatório com selexipag (um agonista do receptor de prostaciclina). O cateterismo cardíaco direito realizado seis anos antes havia confirmado HAP com PAP média de 50 mmHg e RVP de 320 dynes·sec·cm⁻⁵; o tratamento com selexipag reduziu esses valores para 31 mmHg e 245 dynes·sec·cm⁻⁵, respectivamente, permitindo que ela preenchesse os critérios de elegibilidade para o transplante. Intraoperatoriamente, um cateter Swan-Ganz possibilitou monitorização hemodinâmica contínua. A ETE foi deliberadamente evitada devido ao risco de sangramento por varizes esofágicas.

Após a reperfusão da veia porta, a paciente desenvolveu hipotensão refratária (PAM 40–51 mmHg, pressão sistólica na faixa de 60 mmHg) com índice cardíaco acentuadamente elevado de 4,9–7,0 L/min/m² e RVS de apenas 384–544 dynes·sec·cm⁻⁵ — vasoplegia clássica — apesar de vasopressina a 4 unit/hr e transfusão adequada de hemoderivados (perda sanguínea total de 34.100 mL). Foram administrados 100 mg de AM por via intravenosa ao longo de 30 minutos (optou-se pela infusão contínua em vez do bolus por segurança, permitindo interrupção rápida caso surgissem efeitos adversos). Poucos minutos após o término da infusão, a PAM subiu de ~50 para acima de 60 mmHg e a pressão arterial sistólica, da faixa de 60 para acima de 95 mmHg. A vasopressina foi reduzida oito vezes (de 4 para 0,5 unit/hr). As pressões arteriais pulmonares não se deterioraram de forma significativa, e a SpO₂ permaneceu acima de 92% durante todo o procedimento. A paciente foi extubada no 5º dia pós-operatório (DPO) e recebeu alta no DPO 138.

A principal preocupação mecanicista é que o AM inibe a sGC — o mesmo alvo potencializado pelos inibidores de PDE5 e pelos estimuladores de sGC utilizados na HAP — podendo reverter a vasodilatação pulmonar. O selexipag, no entanto, atua via receptor de prostaciclina (receptor IP) e pela via do cAMP, e não pelo eixo NO-sGC-cGMP. Esse mecanismo de ação distinto provavelmente explica por que o AM pôde restaurar o tônus vascular sistêmico sem precipitar uma crise hipertensiva pulmonar aguda. Os autores destacam essa nuance farmacológica como determinante para o uso seguro do AM nesse contexto. A CIA concomitante com shunt da esquerda para a direita também adicionou complexidade, pois as pressões do coração direito em relação às pressões sistêmicas poderiam teoricamente inverter a direção do shunt; isso foi monitorado por meio da SpO₂ e dos dados do Swan-Ganz.

Este caso estabelece uma prova de conceito de que o azul de metileno pode salvar vidas em pacientes com HPoP e shunts intracardíacos submetidos a TH, desde que o mecanismo do fármaco anti-HAP não envolva primariamente a via NO-sGC-cGMP. O caso também reforça a importância do planejamento multidisciplinar pré-operatório, da escolha seletiva do vasopressor (vasopressina preferida em relação à norepinefrina para evitar o agravamento da hipertensão pulmonar) e da disponibilidade de iNO como medida de contingência.