Fluidos Balanceados vs Solução Salina Não Mostram Diferença nos Desfechos do Choque Séptico Pediátrico
Um estudo marcante com 9.000 pacientes conclui que cristaloides balanceados e solução salina normal têm desempenho equivalente em crianças com choque séptico.
Resumo
Um grande ensaio clínico internacional envolvendo mais de 9.000 crianças com choque séptico não encontrou diferença significativa nos desfechos entre fluidos cristaloides balanceados e solução salina padrão a 0,9%. O desfecho primário — um composto de morte, necessidade de terapia de substituição renal ou disfunção renal persistente aos 30 dias — ocorreu em aproximadamente 3% dos pacientes em ambos os grupos. Embora a solução salina tenha causado significativamente mais hipercloremia e hipernatremia, os fluidos balanceados levaram a uma hiperlactatemia ligeiramente maior. Os dias sem internação hospitalar foram idênticos entre os grupos. Esses achados questionam pressupostos extrapolados de ensaios de sepse em adultos que sugeriam a superioridade dos fluidos balanceados, e indicam que os clínicos podem utilizar com segurança qualquer um dos dois tipos de fluido na ressuscitação de emergência pediátrica sem comprometer os desfechos renais.
Resumo Detalhado
Por anos, clínicos debateram se soluções cristaloides balanceadas — como Ringer com lactato ou PlasmaLyte — oferecem vantagens significativas em relação ao soro fisiológico padrão a 0,9% na ressuscitação de pacientes gravemente enfermos. Ensaios em adultos como SMART e SALT-ED sugeriram que fluidos balanceados reduzem eventos renais adversos graves, mas se esses achados se traduzem para crianças permanecia incerto — até agora.
O ensaio PRoMPT BOLUS recrutou 9.041 crianças com idade entre 2 meses e menos de 18 anos que se apresentaram com suspeita de choque séptico e perfusão anormal em 47 departamentos de emergência em cinco países. Os pacientes foram randomicamente designados para receber fluido balanceado ou soro fisiológico a 0,9% por até 48 horas. O desfecho primário foi um composto de morte, nova terapia de substituição renal ou disfunção renal persistente em 30 dias.
Os resultados foram marcantes em sua equivalência. Eventos renais adversos graves ocorreram em 3,4% do grupo com fluido balanceado versus 3,0% no grupo com soro fisiológico — uma diferença não significativa. A mediana de dias sem internação hospitalar aos 28 dias foi idêntica: 23 em ambos os grupos. A hipercloremia foi substancialmente mais comum com soro fisiológico (49,0% vs. 31,4%), e a hipernatremia também foi maior no grupo do soro fisiológico, mas essas diferenças eletrolíticas não se traduziram em dano clínico detectável pelos desfechos mensurados.
Para os clínicos, esses achados têm importância prática: nenhum dos tipos de fluido parece superior na prevenção de lesão renal ou morte no choque séptico pediátrico. A escolha do fluido de ressuscitação em crianças pode ser guiada com segurança pela disponibilidade, custo e preferência institucional, em vez de um mandato para o uso de soluções balanceadas.
Algumas ressalvas se aplicam. Este resumo é baseado apenas no abstract, portanto análises de subgrupos detalhadas e desfechos secundários não são totalmente avaliáveis. O desenho pragmático permitiu variações no cuidado clínico além do tipo de fluido. Além disso, a taxa de eventos relativamente baixa (aproximadamente 3%) pode limitar o poder estatístico para detectar diferenças menores, porém clinicamente relevantes.
Principais Descobertas
- No significant difference in death, renal-replacement therapy, or kidney dysfunction between balanced fluids and saline (3.4% vs 3.0%).
- Hospital-free days at 28 days were identical (median 23 days) in both treatment groups.
- Saline caused significantly more hyperchloremia (49% vs 31%) and hypernatremia (3.1% vs 1.8%).
- Balanced fluid was associated with slightly more hyperlactatemia (19.8% vs 16.7%).
- Findings suggest fluid choice in pediatric septic shock can be guided by availability and cost, not assumed superiority.
Metodologia
Ensaio clínico randomizado pragmático conduzido em 47 departamentos de emergência em cinco países (EUA, Canadá, Austrália, Nova Zelândia, Costa Rica), com a inclusão de 9.041 crianças de 2 meses a menos de 18 anos com suspeita de choque séptico. Os pacientes receberam o fluido designado por até 48 horas; o desfecho primário foi um composto de 30 dias englobando morte, nova terapia de substituição renal ou disfunção renal persistente.
Limitações do Estudo
Este resumo é baseado apenas no abstract, pois o texto completo não está disponível em acesso aberto; os desfechos secundários e as análises de subgrupo não puderam ser completamente avaliados. O desenho pragmático introduziu variabilidade nas cointervençõe além do tipo de fluido. A baixa taxa geral de eventos (~3%) pode limitar o poder estatístico para detectar diferenças menores, porém clinicamente relevantes, entre os grupos.
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