Pourquoi la coqueluche continue de réapparaître malgré une vaccination très répandue

La coqueluche est une maladie respiratoire évitable par la vaccination, qui peut mettre en jeu le pronostic vital des nourrissons. Pourtant, elle persiste avec des épidémies tous les 3 à 5 ans et des recrudescences notables en 2012-2016 et après la COVID-19. Dans l'UE/EEE en 2023, 52 % des cas déclarés concernaient des adultes, qui ne sont souvent pas diagnostiqués et constituent un réservoir pour les nourrissons vulnérables. Comprendre les raisons immunitaires de cette persistance est important pour les cliniciens, les décideurs politiques et les développeurs de vaccins.

Cette revue narrative découle des discussions de la réunion de la Global Pertussis Initiative d'avril 2025 à Istanbul. Elle synthétise des données principalement issues de la souris et du babouin, ainsi que des preuves humaines de plus en plus nombreuses, sur les réponses innées, B et T à l'infection et à la vaccination, et sur la manière dont l'évolution bactérienne compromet le contrôle de la maladie.

Les auteurs identifient cinq facteurs d'endémicité : une contagiosité extrême, le déclin de l'immunité, l'adaptation du pathogène, une protection muqueuse limitée et la transmission asymptomatique. L'immunité naturelle est variable et peut durer jusqu'à environ 20 ans, tandis que l'immunité vaccinale diminue généralement en 3 à 10 ans. L'infection génère des IgG1 et des IgA nasales, mais les IgG apparaissent tardivement, et les lymphocytes T jouent un rôle plus important dans l'élimination de la bactérie. Les cellules CD4+ Th1 (IFN-γ) et Th17 (IL-17), y compris les cellules mémoire résidentes tissulaires dans les poumons et le nez, assurent l'élimination et protègent contre la colonisation nasale. Chez le babouin, l'infection prévient la colonisation et la transmission, alors que la vaccination aP ne le fait pas. Les vaccins aP favorisent des réponses Th2 et davantage d'IgG4 après rappel, tandis que les vaccins wP induisent des réponses Th1/Th17, une activation innée plus forte et une plus grande diversité d'anticorps. Le type de primovaccination et une exposition subclinique ultérieure (immunité hybride) façonnent les réponses aux rappels. B. pertussis échappe également à l'immunité par des toxines, des facteurs d'évasion du complément, des lymphocytes T régulateurs et une survie intracellulaire dans les macrophages. Les souches en évolution présentent des changements dans les allèles ptxP, ptxA et prn, une production accrue de toxine pertussique, des variants déficients en pertactine et une résistance aux macrolides liée à des mutations de l'ARNr 23S. La « dette immunitaire » post-pandémique, la baisse de la couverture vaccinale et l'amélioration de la surveillance peuvent également y contribuer.

Implications : les vaccins actuels restent essentiels, en particulier la vaccination maternelle, qui réduit nettement la maladie chez le nourrisson ; l'atténuation modérée des anticorps chez les nourrissons de mères vaccinées a une pertinence clinique incertaine. Les futurs vaccins devraient induire des réponses Th1/Th17 durables, muqueuses et mémoire résidentes tissulaires, idéalement en réduisant la transmission, parallèlement à une surveillance soutenue des changements antigéniques et de la résistance aux antibiotiques.

Limites : il s'agit d'une revue narrative issue d'une réunion d'experts, et non d'une analyse systématique. Une grande partie des preuves mécanistiques provient de modèles animaux, et le texte fourni est tronqué avant les sections ultérieures consacrées à l'évolution des souches et au développement des vaccins.