Le test d'albumine urinaire surpasse la protéine totale pour prédire le risque rénal et cardiaque

La maladie rénale chronique (MRC) touche des centaines de millions de personnes dans le monde et s'accompagne d'un risque substantiel d'insuffisance rénale et d'événements cardiovasculaires. L'excrétion urinaire de protéines est centrale dans le diagnostic, la stratification pronostique et le suivi thérapeutique de la MRC ; pourtant, les cliniciens et les recommandations varient considérablement quant à l'utilisation du rapport albumine-créatinine urinaire (UACR) ou du rapport protéines-créatinine urinaire (UPCR). Cette méta-analyse à grande échelle portant sur des données individuelles de patients, issue du CKD Prognosis Consortium (CKD-PC), constitue la comparaison directe la plus rigoureuse à ce jour entre ces deux examens.

Les chercheurs ont regroupé les données de 38 cohortes de recherche et cliniques comprenant 148 994 participants chez lesquels le UACR et le UPCR avaient été mesurés le même jour, permettant une comparaison directe intra-individuelle. Les participants ont été suivis pendant une durée médiane de 3,8 ans. Des modèles de Cox à risques proportionnels — ajustés sur l'âge, le sexe, le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR), la pression artérielle, l'utilisation d'inhibiteurs du système rénine-angiotensine, le diabète, le cholestérol, le tabagisme, l'IMC et les antécédents de maladie cardiovasculaire — ont été appliqués au sein de chaque cohorte, puis regroupés par méta-analyse à effets aléatoires. Le critère de jugement principal était l'insuffisance rénale nécessitant une thérapie de remplacement rénal ; les critères secondaires comprenaient l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, l'insuffisance cardiaque et le décès cardiovasculaire.

On a dénombré 9 773 événements d'insuffisance rénale. Le UACR et le UPCR présentaient tous deux des associations log-linéaires avec le risque d'insuffisance rénale, mais l'association du UACR était modestement, mais de façon statistiquement significative, plus forte : HR ajusté par incrément d'écart-type de 2,55 (IC 95 % : 2,36–2,74) pour le UACR contre 2,40 (IC : 2,28–2,53) pour le UPCR (P de comparaison < 0,001). Cet avantage persistait et s'amplifiait légèrement dans les sous-groupes avec un UACR > 30 mg/g, un UPCR > 500 mg/g, un eGFR < 60 mL/min/1,73 m², un diabète de type 2 et une maladie glomérulaire. Pour les critères cardiovasculaires, les associations globales étaient globalement similaires entre le UACR et le UPCR, bien que le UACR ait présenté un avantage modeste dans les sous-groupes présentant des valeurs de UACR modérément à sévèrement élevées.

La supériorité du UACR reflète probablement plusieurs facteurs biologiques et techniques. L'albumine est la protéine urinaire prédominante dans les maladies rénales glomérulaires et diabétiques, et son excrétion est étroitement corrélée à l'atteinte glomérulaire et à la dysfonction endothéliale — des mécanismes centraux dans la progression rénale et le risque cardiovasculaire. Les dosages du UACR font également l'objet d'une standardisation internationale croissante, améliorant la précision de mesure par rapport aux dosages des protéines urinaires totales, qui sont intrinsèquement variables en raison de la composition protéique hétérogène de l'urine.

Cette étude soutient les recommandations cliniques préconisant le UACR plutôt que le UPCR pour le dépistage de la MRC et la stratification du risque, en particulier chez les femmes et hommes atteints de diabète ou présentant une protéinurie dans la plage de la microalbuminurie à la macroalbuminurie. Ces résultats sont pertinents pour l'harmonisation des recommandations à l'échelle mondiale et renforcent la justification du UACR en tant que critère de jugement privilégié dans les essais cliniques portant sur les thérapies néphroprotectrices. Les cliniciens exerçant dans des contextes où le UACR est indisponible ou d'un coût prohibitif peuvent toujours recourir au UPCR, mais doivent reconnaître sa précision pronostique légèrement inférieure.