Trois associations de médicaments antihypertenseurs comparées dans un essai international

<p>L'hypertension artérielle est l'un des principaux facteurs modifiables d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et d'atteinte rénale avec l'âge. Les recommandations actuelles préconisent de débuter le traitement par une association à faible dose, en un seul comprimé, de deux classes de médicaments. Ces comprimés améliorent l'efficacité et l'observance et réduisent l'inertie thérapeutique, c'est-à-dire la tendance à retarder l'intensification du traitement, sans nuire à la tolérance. Pourtant, les comparaisons directes randomisées de différentes bithérapies en un comprimé sont rares. Cette analyse a comparé trois associations construites à partir d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (telmisartan), d'un inhibiteur calcique (amlodipine) et d'un diurétique apparenté aux thiazidiques (indapamide).</p>

<p>Il s'agit d'une analyse secondaire de l'essai GMRx2 (NCT04518293), mené dans sept pays. Tous les participants ont d'abord suivi une période de préinclusion de 4 semaines en simple aveugle sous trithérapie à faible dose (telmisartan 20 mg, amlodipine 2,5 mg, indapamide 1,25 mg). Au total, 834 participants dont la pression artérielle systolique était comprise entre 110 et 154 mm Hg ont ensuite été randomisés pour recevoir telmisartan-indapamide (TI), telmisartan-amlodipine (TA) ou amlodipine-indapamide (AI), aux mêmes doses. Les doses ont été doublées à la semaine 6, sauf contre-indication. Les participants avaient en moyenne 59 ans, 52 % étaient des femmes, et ils prenaient auparavant environ 1,6 médicament antihypertenseur. L'observance était de 97 % et 95 % ont terminé le suivi.</p>

<p>Le critère de jugement principal était la variation de la pression artérielle systolique à domicile jusqu'à la semaine 12, analysée par un modèle linéaire hiérarchique tenant compte du regroupement par patient et par site. À la semaine 12, la pression systolique moyenne à domicile était de 127 mm Hg (IC à 95 % : 126–128) avec TI, 130 mm Hg (129–131) avec TA et 129 mm Hg (128–130) avec AI. TI a abaissé la pression de 3,1 mm Hg de plus que TA (IC à 95 % : −4,4 à −1,8 ; P<0,001) et de 2,1 mm Hg de plus que AI (−3,4 à −0,7 ; P=0,003). Les résultats diastoliques étaient similaires, et l'écart était constant selon les niveaux de dose et déjà visible à la semaine 6.</p>

<p>Les taux de contrôle suivaient la même tendance. Une pression artérielle à domicile inférieure à 130/80 mm Hg a été atteinte par 44 % des patients sous TI, 39 % sous TA et 33 % sous AI. En consultation, le contrôle sous le seuil de 130/80 était de 28 %, 23 % et 21 %, et le contrôle sous le seuil de 140/90 de 61 %, 61 % et 53 %. L'avantage de TI était moins net sur les mesures en consultation, que les auteurs décrivent comme moins précises que les mesures à domicile.</p>

<p>Tous les schémas ont été bien tolérés. Les arrêts pour événements indésirables étaient de 1,4 % (TI), 1,1 % (TA) et 1,4 % (AI), et les événements indésirables graves étaient peu fréquents. Les profils d'effets secondaires différaient toutefois. Une hypotension symptomatique est survenue chez 4,0 %, 1,8 % et 1,4 % des participants, respectivement. Une hypokaliémie (potassium inférieur à 3,5 mmol/L) est survenue chez 4,7 % des patients sous TI, 0 % sous TA et 12,7 % sous AI. La fonction rénale et les variations de la pression artérielle orthostatique ne différaient pas de façon significative entre les groupes.</p>

<p>Les auteurs soulignent que les différences sont modestes. D'après des méta-analyses antérieures, elles correspondraient à des écarts d'environ 4 % à 6 % du risque cardiovasculaire, faibles à l'échelle individuelle mais potentiellement pertinents à l'échelle d'une population. La baisse globale de la pression artérielle dépend surtout du nombre de classes de médicaments, la trithérapie abaissant la pression d'environ 5 mm Hg de plus que la bithérapie. Comme il s'agissait d'une analyse secondaire, ni prespécifiée ni dimensionnée pour comparer les bithérapies entre elles, qu'elle utilisait des doses limitées et qu'elle faisait suite à une période de préinclusion ayant pu favoriser les patients tolérant bien les associations, les auteurs concluent que toutes les principales bithérapies restent cliniquement appropriées.</p>