La pose de stent pour la sténose de l'artère vertébrale ne montre aucun bénéfice clair par rapport au traitement médicamenteux seul

La sténose de l'artère vertébrale (VAS) — rétrécissement des artères irriguant la partie postérieure du cerveau — est une cause importante et sous-estimée d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. Les patients ayant déjà présenté un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC non invalidant attribuable à une VAS sont exposés à un risque substantiel de récidive. Si la prise en charge médicale (traitement antiplaquettaire, statines, contrôle de la pression artérielle, modification du mode de vie) constitue le traitement de référence, des approches endovasculaires incluant l'angioplastie par ballonnet et la pose de stent ont été utilisées dans l'espoir de restaurer mécaniquement le flux sanguin et de réduire les récidives. La question de savoir si cette stratégie invasive améliore réellement les résultats par rapport à un traitement médical optimisé seul est restée incertaine — c'est la question centrale à laquelle cette revue Cochrane a cherché à répondre.

L'équipe de la revue a effectué des recherches dans MEDLINE, Embase, BIOSIS, les index Web of Science, plusieurs bases de données chinoises, ClinicalTrials.gov et la plateforme internationale d'enregistrement des essais cliniques de l'OMS jusqu'au 9 décembre 2025. Les études éligibles étaient des essais contrôlés randomisés comparant une thérapie endovasculaire (ET) associée à un traitement médical (MT) à un MT seul chez des adultes âgés de 18 ans ou plus présentant une VAS symptomatique. Quatre essais contrôlés randomisés multicentriques ont satisfait aux critères d'inclusion : VAST, VIST, SAMMPRIS et un essai supplémentaire, incluant au total 429 participants (231 dans le groupe ET+MT et 198 dans le groupe MT seul), avec un âge moyen de 63,4 ans. Les modalités endovasculaires comprenaient l'angioplastie seule, la pose de stent monté sur ballonnet et la mise en place d'un stent auto-expansible.

Pour le critère principal à court terme — décès ou AVC dans les 30 jours suivant la randomisation — le risque relatif (RR) groupé était de 2,02 (IC à 95 % : 0,73 à 5,55 ; 4 études, 429 participants), suggérant un taux d'événements numériquement plus élevé dans le groupe ET+MT, mais avec des intervalles de confiance larges qui ne permettent pas de tirer une conclusion définitive. Pour le critère à plus long terme — AVC fatal ou non fatal dans le territoire de l'artère vertébrale traitée (de 30 jours après la randomisation jusqu'à la fin du suivi) — le RR était de 0,54 (IC à 95 % : 0,29 à 1,01), laissant entrevoir un possible bénéfice, mais n'atteignant là encore pas tout à fait le seuil de significativité statistique. L'AVC global (ischémique ou hémorragique) sur l'ensemble du suivi a donné un RR de 0,76 (IC à 95 % : 0,46 à 1,26), et la mortalité toutes causes confondues un RR de 0,83 (IC à 95 % : 0,41 à 1,66). Pour les AVC ou AIT au cours du suivi, sur la base de deux études portant sur 234 participants, le RR était de 0,65 (IC à 95 % : 0,39 à 1,06). Aucun de ces résultats n'a atteint le seuil de significativité statistique conventionnel.

De façon notable, aucune étude incluse n'a rapporté de données sur la resténose (rétrécissement ≥ 50 % de l'artère traitée) ni sur les bons résultats fonctionnels — deux critères cliniquement importants qui restent non caractérisés dans cette littérature. L'évaluation du risque de biais à l'aide de l'outil Cochrane RoB 1 a révélé un biais de performance élevé dans les quatre essais, l'insu des participants et des cliniciens quant à l'allocation du traitement n'étant pas réalisable. Trois des quatre essais (VAST, VIST, SAMMPRIS) ont été arrêtés prématurément, ce qui tend habituellement à gonfler les effets thérapeutiques apparents et à réduire la fiabilité des résultats. L'évaluation GRADE a classé l'ensemble des critères comme étant des preuves de faible certitude.

Les implications cliniques sont préoccupantes, mais importantes. Malgré le recours répandu à la pose de stent dans l'artère vertébrale dans certains centres, cette revue ne trouve aucune preuve de haute qualité attestant de sa supériorité par rapport à un traitement médical optimisé. Les intervalles de confiance sont suffisamment larges pour être compatibles tant avec un bénéfice modeste qu'avec un préjudice modeste de l'intervention endovasculaire. Les cliniciens devraient faire preuve de prudence avant de recommander la pose de stent en dehors du cadre des essais cliniques, notamment au regard des risques procéduraux observés dans la fenêtre des 30 jours. Les auteurs appellent à la réalisation d'essais contrôlés randomisés de plus grande envergure, avec une puissance statistique adéquate, stratifiés selon la localisation de la sténose (extracrânienne ou intracrânienne), sa sévérité et la technique utilisée, assortis d'un suivi plus long et d'un recueil standardisé des critères de jugement, incluant la resténose et l'état fonctionnel.