Le sirolimus réduit de 34 % un gigantesque hémangiome hépatique inopérable chez un patient adulte

Les hémangiomes hépatiques sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes du foie, généralement découvertes fortuitement et ne nécessitant aucun traitement. Cependant, les lésions dépassant 100 mm présentent un risque accru de symptômes compressifs, de thrombose et de coagulopathie. Dans de rares cas extrêmes, aucune thérapie conventionnelle — résection chirurgicale, embolisation, ablation par radiofréquence ou transplantation hépatique — n'est réalisable, laissant les patients sans recours. Ce rapport de cas documente un tel scénario ainsi qu'une solution pharmacologique inédite.

La patiente était une femme japonaise de 51 ans dont l'hémangiome hépatique avait été diagnostiqué pour la première fois en 2008, avec un diamètre de 150 mm. Sur une période de 16 ans, il a progressivement augmenté, atteignant finalement 356 mm pour un volume total de 6 572,5 mL — remplaçant essentiellement le foie fonctionnel. Elle présentait de sévères symptômes de compression abdominale et une coagulopathie chronique compatible avec une physiologie de Kasabach-Merritt débutante (FDP élevé à 43,2 μg/mL, D-dimères à 20,0 μg/mL, fibrinogène à 148 mg/dL). Le propranolol — utilisé dans les hémangiomes hépatiques infantiles — avait été essayé pendant près de deux ans sans bénéfice. La résection chirurgicale avait été écartée en raison d'un foie résiduel normal insuffisant, et la patiente ne remplissait pas les critères d'assurance japonais pour une transplantation hépatique.

En janvier 2024, le sirolimus a reçu l'approbation réglementaire japonaise pour les tumeurs vasculaires et malformations réfractaires, y compris les malformations veineuses — la classification ISSVA à laquelle appartiennent les hémangiomes caverneux. L'équipe clinique a initié une monothérapie par sirolimus à 2 mg/jour. Les taux sanguins ont été surveillés et maintenus dans la plage thérapeutique de 5 à 15 ng/mL. Une neutropénie transitoire à la semaine 4 a conduit à une réduction temporaire de la dose à 1 mg, qui s'est résolue ; la dose a été rétablie à 2 mg à la semaine 14. Une mucite buccale est apparue au jour 11, mais est restée gérable grâce à de la dexaméthasone topique.

Les résultats d'imagerie ont été frappants. À la semaine 12, l'IRM montrait une réduction du diamètre maximal de 356 mm à 331 mm et du volume de 6 572,5 mL à 5 098 mL (−22,4 %). À la semaine 30, le diamètre atteignait 310,4 mm et le volume 4 322,7 mL — une réduction de 34,1 % par rapport aux valeurs initiales. La distance entre la tumeur et la ligne médiane abdominale antérieure avait diminué de 16 mm, traduisant une réelle décompression. Les paramètres de coagulation se sont normalisés à la semaine 26 : PT-INR à 1,01, fibrinogène à 282 mg/dL, FDP à 14,4 μg/mL, D-dimères à 9,2 μg/mL. La patiente a rapporté une amélioration marquée de la sensation de plénitude abdominale et a exprimé une grande satisfaction vis-à-vis du traitement.

Le mécanisme est cohérent avec le rôle établi du sirolimus dans l'inhibition de mTOR, supprimant ainsi l'angiogenèse, la prolifération des cellules endothéliales et la croissance des tumeurs vasculaires. Les rapports antérieurs sur le sirolimus pour les hémangiomes hépatiques se limitaient à des cas infantiles et à des régimes de combinaison ; il s'agit du premier cas documenté de monothérapie par sirolimus permettant une régression significative d'un hémangiome hépatique chez un adulte. Bien que le résultat soit encourageant, les auteurs soulignent qu'il s'agit d'un cas unique et que la durabilité à long terme, le dosage optimal et l'applicabilité à d'autres patients atteints d'hémangiome hépatique demeurent inconnus.