Les inhibiteurs de SGLT2 réduisent le risque de décès et d'insuffisance cardiaque même chez les patients de plus de 80 ans

L'insuffisance cardiaque chez les patients de plus de 80 ans représente un défi clinique croissant, aggravé par la fragilité, la malnutrition, le faible poids corporel et de multiples comorbidités qui excluent fréquemment cette population des essais contrôlés randomisés de référence. Bien que les inhibiteurs de SGLT2 comme la dapagliflozine et l'empagliflozine aient transformé la prise en charge de l'insuffisance cardiaque dans des cohortes plus jeunes et en meilleure santé, leur profil bénéfice-risque chez des patients en vie réelle très âgés, fragiles ou dénutris restait mal caractérisé. Cette étude rétrospective japonaise monocentrique a été conçue spécifiquement pour combler cette lacune, en examinant si les inhibiteurs de SGLT2 demeurent efficaces et sûrs dans l'ensemble du spectre des octogénaires hospitalisés pour insuffisance cardiaque.

L'étude a inclus 1 559 patients de plus de 80 ans hospitalisés pour insuffisance cardiaque au Kokura Memorial Hospital entre janvier 2018 et mars 2023, à l'exclusion des 179 décédés au cours de l'hospitalisation index. Parmi ceux-ci, 233 s'étaient vu prescrire un inhibiteur de SGLT2 (80,7 % l'ayant initié lors de l'hospitalisation index, 19,3 % étant déjà sous traitement) et 1 326 n'en recevaient pas. Les différences à l'inclusion étaient notables : le groupe SGLT2i était en moyenne plus jeune, présentait une meilleure fonction rénale (eGFR plus élevé), des scores à l'échelle de fragilité clinique plus bas, un GNRI (indice de risque nutritionnel gériatrique) plus élevé, de meilleurs taux d'albumine, une LVEF plus élevée, ainsi que des taux plus importants d'utilisation d'inhibiteurs du SRAA et d'antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes. Le groupe sans SGLT2i présentait une utilisation plus élevée de diurétiques de l'anse, reflétant une congestion plus avancée et une détérioration clinique plus marquée.

Le critère composite primaire — décès toutes causes confondues ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans l'année suivant la sortie — est survenu chez 31,6 % du groupe SGLT2i contre 47,3 % du groupe sans SGLT2i (P<0,01). Après régression de Cox multivariable ajustée sur l'âge, le sexe, la CFS, le GNRI, l'eGFR et l'utilisation d'une quadrithérapie conforme aux recommandations, les inhibiteurs de SGLT2 ont réduit de façon indépendante la mortalité toutes causes de 42 % (HR ajusté 0,58, IC 95 % 0,39–0,87, P<0,01) et les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque de 31 % (HR ajusté 0,69, IC 95 % 0,52–0,91, P<0,01). Ces tailles d'effet sont comparables à celles observées dans les essais de référence DAPA-HF et EMPEROR-Reduced, qui avaient inclus des populations bien plus jeunes et en meilleure santé.

Le critère composite secondaire de sécurité — hospitalisation pour accident vasculaire cérébral ischémique, infection urinaire ou déshydratation — n'était pas significativement augmenté dans le groupe SGLT2i (HR ajusté 0,80, IC 95 % 0,49–1,29, P=0,36). Ce résultat est particulièrement rassurant compte tenu des préoccupations cliniques persistantes concernant le risque de déshydratation et d'infection chez les patients âgés fragiles sous diurétiques osmotiques. Les analyses de sous-groupes selon les strates de la CFS (faible 1–3, intermédiaire 4–6, élevée 7–9), l'âge inférieur ou supérieur à 90 ans, le quartile d'IMC, la catégorie de LVEF, le statut diabétique et le quartile de GNRI ont montré un bénéfice cohérent des inhibiteurs de SGLT2, sans terme d'interaction significatif, ce qui signifie que les patients à fragilité élevée et à statut nutritionnel dégradé ont bénéficié du traitement au même titre que leurs homologues en meilleure santé.

Cette étude comporte des implications importantes pour la pratique clinique. Les médecins hésitent souvent à initier des inhibiteurs de SGLT2 chez les octogénaires présentant un faible poids corporel, des scores de fragilité élevés ou un mauvais état nutritionnel, craignant d'aggraver la sarcopénie ou de précipiter des événements indésirables. Ces données issues de la vie réelle constituent les preuves les plus directes à ce jour que cette hésitation risque de priver une population vulnérable d'un bénéfice significatif. Les réserves à formuler concernent le caractère rétrospectif, monocentrique et non randomisé de l'étude, les différences initiales importantes entre les groupes suggérant un biais de sélection, ainsi que l'impossibilité de recenser tous les événements survenus en dehors de l'hôpital. Néanmoins, la cohérence des résultats dans l'ensemble des sous-groupes renforce la confiance dans la conclusion directionnelle.