Les disparités raciales persistent dans le traitement du cancer du sein métastatique malgré les avancées des recommandations cliniques
Une étude SEER-Medicare portant sur 4 404 femmes révèle que les patientes noires et hispaniques sont significativement moins susceptibles de recevoir les thérapies modernes de première ligne pour le cancer du sein métastatique.
Résumé
En analysant les données SEER-Medicare de 2010 à 2019, des chercheurs ont suivi les schémas de traitement de première ligne chez 4 404 femmes âgées de 66 ans et plus atteintes d'un cancer du sein métastatique d'emblée à récepteurs hormonaux positifs. Le recours aux inhibiteurs de l'aromatase associés aux inhibiteurs de CDK4/6 a fortement augmenté après 2015 pour les maladies HER2-négatives, et l'adoption du pertuzumab a progressé pour les cas HER2-positifs. Cependant, des disparités raciales et ethniques significatives ont persisté : les patientes noires non hispaniques et hispaniques étaient nettement moins susceptibles de recevoir ces schémas thérapeutiques modernes que les patientes blanches non hispaniques. Ces écarts existaient même après prise en compte de l'âge, ce qui suggère que des obstacles systémiques, au-delà des caractéristiques démographiques des patientes, influencent l'accès aux soins oncologiques recommandés par les recommandations de bonne pratique.
Résumé détaillé
Le cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs (RH+) représente 80 % de tous les diagnostics de cancer du sein, et le paysage thérapeutique de la maladie métastatique s'est transformé au cours de la dernière décennie. L'introduction des inhibiteurs de CDK4/6 pour la maladie RH+/HER2-négative et de nouveaux agents anti-HER2 comme le pertuzumab pour la maladie RH+/HER2-positive a reconfiguré les recommandations cliniques. Cette large étude en vie réelle s'est interrogée sur la question de savoir si ces évolutions des recommandations se sont réellement traduites dans la pratique clinique — et si tous les patients en bénéficient de manière équitable.
À partir de la base de données couplée SEER-Medicare, les chercheurs ont identifié 4 404 femmes âgées de 66 ans ou plus, diagnostiquées avec un cancer du sein métastatique de novo RH+ (dnMBC) entre 2010 et 2019, dont 3 647 avec une maladie HER2-négative et 757 avec une maladie HER2-positive. Les taux de traitement standardisés sur l'âge ont été calculés annuellement, et une régression de Poisson a estimé les rapports de taux comparant les patientes noires non hispaniques (NHB) et hispaniques aux patientes blanches non hispaniques (NHW).
Pour le dnMBC RH+/HER2-négatif, la monothérapie par inhibiteur de l'aromatase (IA) était prédominante en 2010–2014 (69,7 % des patientes). Après 2015 — à la suite des approbations FDA du palbociclib — les associations IA plus inhibiteur de CDK4/6 sont devenues de plus en plus courantes, atteignant 22,8 % des schémas de première ligne entre 2015 et 2020, avec des taux passant de 262 à 453 pour 1 000 personnes-années entre 2015 et 2019. Pour le dnMBC RH+/HER2-positif, l'utilisation du pertuzumab a augmenté de façon marquée tandis que la monothérapie par trastuzumab a diminué, reflétant l'évolution des recommandations en faveur du double blocage HER2.
Malgré ces progrès, des disparités raciales et ethniques marquées sont apparues. Les patientes NHB avaient 13 % moins de chances de recevoir une association IA plus inhibiteur de CDK4/6 (RR 0,87 ; IC 95 % 0,63–1,21) et 49 % moins de chances de recevoir un traitement anti-HER2 (RR 0,51 ; IC 95 % 0,35–0,73) par rapport aux patientes NHW. Les patientes hispaniques présentaient une probabilité similairement réduite : 26 % moins de chances pour l'association IA plus inhibiteur de CDK4/6 (RR 0,74 ; IC 95 % 0,51–1,08) et 42 % moins de chances pour le traitement anti-HER2 (RR 0,58 ; IC 95 % 0,39–0,86). Les disparités concernant le traitement anti-HER2 étaient statistiquement significatives. Les patientes NHB et hispaniques présentaient également des délais médians légèrement plus longs avant l'initiation du traitement de première ligne.
Ces résultats ont des implications importantes. Les femmes noires atteintes d'un cancer du sein de stade IV RH+/HER2-négatif présentent déjà un risque de décès spécifique au cancer du sein 24 % plus élevé que les femmes blanches. Un accès inégal aux thérapies ciblées efficaces contribue vraisemblablement à cet écart de survie. Les investigateurs ont délibérément évité d'ajuster sur le statut socioéconomique et les caractéristiques tumorales dans l'analyse principale afin de saisir l'effet total de la race et de l'ethnicité plutôt que de masquer les voies médiatrices. Ces résultats appellent à des interventions politiques ciblées pour remédier aux obstacles systémiques dans l'accès aux soins oncologiques.
Principales conclusions
- AI plus CDK4/6 inhibitor use rose from 262 to 453 per 1,000 person-years between 2015 and 2019 for HER2-negative dnMBC.
- Non-Hispanic Black patients were 49% less likely to receive anti-HER2 therapy than non-Hispanic White patients (RR 0.51).
- Hispanic patients were 42% less likely to receive anti-HER2 therapy compared to non-Hispanic White patients (RR 0.58).
- Pertuzumab adoption increased for HR+/HER2+ disease while trastuzumab monotherapy declined, reflecting guideline evolution.
- Median time to first-line treatment was longer for NHB (1.77 months) and Hispanic (1.87 months) vs. NHW patients (1.63 months).
Méthodologie
Étude de cohorte rétrospective utilisant les données couplées SEER-Medicare (2010–2019) portant sur 4 404 femmes âgées de ≥ 66 ans atteintes d'un cancer du sein métastatique de novo HR+. Les taux d'incidence standardisés sur l'âge ont été calculés annuellement, et une régression de Poisson a estimé les ratios de taux ajustés sur l'âge pour les disparités raciales/ethniques dans la réception d'un traitement de première ligne.
Limites de l'étude
L'étude se limite aux femmes assurées par Medicare âgées de 66 ans ou plus, ce qui restreint la généralisabilité des résultats aux patientes plus jeunes ou bénéficiant d'une assurance privée. Les informations relatives aux traitements sont basées sur des données de remboursement, qui ne permettent pas de saisir pleinement l'utilisation hors AMM, l'inclusion dans des essais cliniques ou les raisons sous-jacentes aux décisions thérapeutiques. Un biais de confusion résiduel lié à des facteurs non mesurés, tels que les préférences des patientes, la sévérité des comorbidités ou des facteurs propres aux médecins, ne peut être exclu.
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