Le vaccin pneumococcique ne réduit pas les crises cardiaques ni les AVC chez les adultes à haut risque

Les données observationnelles et les études animales ont longtemps suggéré que la vaccination par le vaccin pneumococcique polysaccharidique (VPP) pourrait réduire les événements cardiovasculaires liés à l'athérosclérose, peut-être par la modulation de l'inflammation vasculaire chronique. Cette hypothèse a motivé le premier essai clinique randomisé à grande échelle spécifiquement conçu pour déterminer si le PPV23 (Pneumovax) pouvait prévenir le syndrome coronarien aigu et l'accident vasculaire cérébral ischémique chez des personnes présentant un risque cardiovasculaire élevé mais non encore manifeste.

L'essai a recruté 4 725 Australiens vivant en communauté, âgés de 55 à 60 ans, entre 2016 et 2017, dans six centres (Newcastle, Gosford, Canberra, Melbourne, Adélaïde et Perth). L'éligibilité exigeait la présence d'au moins deux des trois facteurs de risque suivants : obésité, hypertension ou hypercholestérolémie, sans antécédent d'événement cardiovasculaire ni indication clinique existante à la vaccination pneumococcique. Les participants ont été randomisés selon un schéma parallèle en double aveugle pour recevoir soit une dose unique intramusculaire de PPV23, soit un placebo de solution saline normale. Le suivi a été réalisé virtuellement par couplage de données avec les registres administratifs de santé étatiques et nationaux — présentations aux urgences, données sur les patients hospitalisés et registres de mortalité — codées selon la CIM-10-AM. Une régression des risques proportionnels avec risques concurrents, stratifiée par sexe et par centre, a constitué la principale approche analytique, les données étant analysées de février 2023 à décembre 2024.

Sur une durée de suivi moyenne d'environ 7 ans, le critère composite principal est survenu chez 58 des 2 366 personnes vaccinées (2,45 %) et chez 64 des 2 357 témoins (2,72 %), donnant un rapport de risque de 0,90 (IC à 95 % : 0,63–1,28 ; P = 0,57). La direction de l'effet était compatible avec une tendance protectrice modeste, mais l'intervalle de confiance était large et croisait la valeur nulle. Les critères exploratoires — mortalité toutes causes confondues, présentations hospitalières toutes causes confondues et procédures hospitalières liées aux maladies cardiovasculaires — n'ont également montré aucune différence statistiquement significative entre les groupes.

La principale réserve concerne la puissance statistique. L'essai avait été conçu en supposant un taux d'événements cardiovasculaires plus élevé que celui effectivement observé, ce qui a abouti à un nombre d'événements nettement inférieur à celui prévu. Cela signifie que l'étude ne peut pas exclure un effet cardioprotecteur cliniquement significatif du PPV23 ; le rapport de risque observé de 0,90 est directionnellement cohérent avec les méta-analyses observationnelles antérieures, mais est estimé de manière imprécise. Le schéma de suivi virtuel basé sur le couplage de données administratives, bien qu'innovant et rentable pour un suivi de 7 ans, peut avoir manqué certains événements ou introduit des erreurs de classification des codes.

Pour les cliniciens et les chercheurs, les résultats suggèrent que le signal cardioprotecteur observé dans les études observationnelles ne se traduit pas par un bénéfice statistiquement significatif dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé rigoureux, du moins dans cette fenêtre de suivi et dans cette population. Les décisions relatives à la vaccination par PPV23 devraient continuer à reposer sur ses bénéfices établis en matière de prévention des maladies pneumococciques, plutôt que sur une protection cardiovasculaire anticipée. De futurs essais avec des effectifs plus importants, un suivi plus long ou des populations à risque plus élevé seraient nécessaires pour déterminer de façon définitive si un quelconque bénéfice cardiovasculaire existe.