Seulement la moitié des patients atteints de démence continuent à prendre leurs médicaments après un an

La démence touche environ 55 millions de personnes dans le monde, avec des coûts projetés à 2 000 milliards de dollars par an d'ici 2030. Les principaux traitements pharmacologiques — les inhibiteurs de la cholinestérase (ChEIs : donepezil, rivastigmine, galantamine) et l'antagoniste NMDA memantine — sont prescrits pour ralentir le déclin cognitif et préserver le fonctionnement quotidien, bien qu'ils ne modifient pas le cours de la maladie. Malgré leur importance clinique, la persistance au traitement avec ces médicaments en conditions réelles a été mal caractérisée à grande échelle. Cette méta-analyse, enregistrée auprès de PROSPERO (CRD42022361744), représente la synthèse quantitative la plus complète à ce jour, couvrant près de trois décennies de données observationnelles.

Les chercheurs ont interrogé Medline, Embase, PsycINFO et CINAHL de janvier 1995 à février 2024, incluant au final 68 études observationnelles portant sur 684 493 patients âgés de 50 ans et plus. Toutes les études rapportaient la persistance en conditions réelles — définie comme le fait qu'un patient prenait encore son médicament après une période prédéfinie — en utilisant des données de délivrance en pharmacie, des bases de données administratives de santé ou des dossiers médicaux. La persistance était traitée comme un critère dichotomique. Le critère de jugement principal était le taux de persistance à 12 mois, analysé à l'aide de modèles à effets aléatoires de Mantel–Haenszel afin de tenir compte de l'hétérogénéité attendue entre les études.

Le taux de persistance poolé à 12 mois était de 49 % (IC 95 % : 42 %–56 %), ce qui signifie qu'environ la moitié de l'ensemble des patients atteints de démence avaient arrêté leur médicament anti-démence dans l'année suivant l'initiation du traitement. Une hétérogénéité substantielle a été observée (I² élevé dans tous les sous-groupes), largement déterminée par la façon dont la persistance était définie. Les études ne requérant pas de délai de renouvellement toléré — généralement celles utilisant des dossiers médicaux plutôt que des données de délivrance en pharmacie — rapportaient une persistance nettement plus élevée à 67 % (IC 95 % : 38 %–90 %), comparativement aux études utilisant des définitions plus strictes basées sur un délai. Cette variable méthodologique était le seul prédicteur indépendant de l'hétérogénéité entre études en méta-régression multivariée (β = 0,36, IC 95 % : 0,18–0,54).

Les analyses de sous-groupes ont révélé des variations significatives selon la classe médicamenteuse, la région géographique et la période de publication. La memantine affichait une persistance poolée plus élevée à 61 % (IC 95 % : 38 %–82 %) comparée aux ChEIs dans leur ensemble. Les études européennes rapportaient une persistance de 57 % (IC 95 % : 43 %–71 %), supérieure aux autres régions. Les études publiées entre 2011 et 2015 montraient la persistance la plus élevée à 54 % (IC 95 % : 41 %–68 %). Les analyses de sensibilité utilisant la méthode leave-one-out ont confirmé la robustesse de l'estimation globale. L'asymétrie du funnel plot ainsi que les tests d'Egger et de Begg ont été utilisés pour évaluer le biais de publication, bien que les auteurs soulignent que celui-ci reste une préoccupation potentielle compte tenu de la nature observationnelle des études incluses.

Les implications cliniques sont considérables. Une faible persistance signifie que de nombreux patients ne bénéficient pas de l'effet pharmacologique soutenu que ces médicaments sont censés procurer — notamment le ralentissement du déclin cognitif, le maintien du fonctionnement quotidien et la réduction du fardeau des aidants. Les auteurs soulignent que les « moments charnières » — en début de traitement, après une hospitalisation ou à la suite d'événements indésirables — représentent des fenêtres d'intervention clinique privilégiées. Des programmes de soutien à l'observance ciblés, l'éducation des aidants et des schémas posologiques simplifiés pourraient améliorer significativement les taux de persistance. Les auteurs appellent également à un cadre standardisé pour mesurer la persistance dans les futures recherches, car la variabilité actuelle dans les définitions des délais tolérés rend les comparaisons entre études peu fiables et pourrait masquer la véritable ampleur du problème.