Le nouveau biomarqueur MR-proADM surpasse le NT-proBNP pour prédire la mortalité dans l'amylose cardiaque

La cardiomyopathie amyloïde à transthyrétine (ATTR-CM) est une maladie cardiaque infiltrative progressive causée par le dépôt de protéine transthyrétine mal repliée, entraînant une physiologie restrictive et une mortalité élevée. Grâce à l'amélioration du diagnostic non invasif et aux nouvelles thérapies modificatrices de la maladie comme le tafamidis, davantage de patients sont identifiés à des stades précoces — créant un besoin urgent d'outils pronostiques plus performants, allant au-delà de la prédiction de la survie pour évaluer également le risque de décompensation de l'insuffisance cardiaque.

Cette étude a systématiquement évalué 12 biomarqueurs circulants dans une cohorte de dérivation espagnole de 337 patients atteints d'ATTR-CM, recrutés entre 2014 et 2022. Les biomarqueurs testés comprenaient le NT-proBNP, la troponine I à haute sensibilité, le MR-proADM, le CA125, le sST2, le CD146, le GDF-15, l'alpha-klotho, le FGF-23, la galectine-3, l'IGFBP-7 et le DFGe. Des modèles de risques proportionnels de Cox ont été utilisés pour comparer les performances prédictives concernant la mortalité toutes causes confondues, les événements d'aggravation de l'insuffisance cardiaque et un critère composite. Les résultats ont été validés dans une cohorte américaine de 210 patients issus de l'Oregon et de Columbia, ainsi que chez 416 participants à l'essai de phase 3 ATTR-ACT sur le tafamidis.

Sur un suivi médian de 19,7 mois, le MR-proADM s'est révélé être le biomarqueur pronostique le plus performant. Son C-index pour la mortalité toutes causes confondues était de 0,788 (IC 95 % 0,723–0,851), surpassant nettement le NT-proBNP et la troponine. Pour le critère composite associant décès et événements d'insuffisance cardiaque, le C-index était de 0,721. Un seuil de ≥1,1 nmol/L permettait d'identifier les patients présentant un risque significativement élevé. L'ajout du MR-proADM au système de stadification Mayo a amélioré l'AUC de 0,659 à 0,749 (P<0,001) ; des améliorations similaires ont été observées pour les systèmes National Amyloid Center (0,682→0,737) et Columbia (0,699→0,768). Le MR-proADM était indépendamment associé aux critères de jugement après ajustement pour le NT-proBNP, le DFGe, la dose de diurétiques et la classe fonctionnelle NYHA. De manière déterminante, cette association s'est maintenue dans les deux cohortes de validation externe et est restée significative chez les patients recevant du tafamidis.

Le MR-proADM reflète l'activité de l'adrénomédulline — un peptide vasoactif impliqué dans la fonction endothéliale, le tonus vasculaire et l'homéostasie hydrique — et son élévation capture vraisemblablement des dimensions de congestion hémodynamique et de stress vasculaire qui ne sont pas pleinement représentées par les peptides natriurétiques. Les systèmes de stadification actuels de l'ATTR-CM ayant été développés dans des cohortes de patients plus malades et plus âgés, l'intégration du MR-proADM pourrait affiner de façon significative la stratification du risque à l'ère moderne du diagnostic précoce et du traitement actif.

Les principales réserves concernent le design observationnel et rétrospectif ainsi que des effectifs de cohortes relativement modestes, bien que la validation multicentrique et multinationale, combinée à l'inclusion d'une cohorte issue d'un essai randomisé, renforce substantiellement la confiance dans les résultats. L'adoption de ce biomarqueur nécessiterait que les laboratoires cliniques proposent systématiquement le dosage du MR-proADM, ce qui n'est pas encore universellement disponible.