Nouvelles directives ARIA-EAACI 2024-2025 : redéfinition des traitements intranasaux de la rhinite

La rhinite allergique touche jusqu'à 40 % de la population mondiale et est fortement associée à l'asthme, à la sinusite et à une réduction de la qualité de vie. Malgré des décennies de traitements disponibles, la prise en charge reste sous-optimale pour de nombreux patients, en partie en raison de recommandations obsolètes ou appliquées de manière incohérente. La révision ARIA-EAACI 2024-2025 comble cette lacune grâce à une mise à jour rigoureuse et centrée sur le patient, axée sur les thérapies pharmacologiques intranasales.

Le processus d'élaboration des recommandations a suivi la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Un panel multinational de plus de 100 experts en allergologie, pneumologie et médecine fondée sur les preuves a conduit des revues systématiques et des méta-analyses d'essais contrôlés randomisés évaluant trois classes médicamenteuses intranasales principales : les corticostéroïdes intranasaux (INCS), les antihistaminiques intranasaux (INAH) et les associations fixes corticostéroïde-antihistaminique intranasales (INCS+INAH). Les critères de jugement retenus comprenaient les scores totaux de symptômes nasaux, le contrôle des symptômes individuels (congestion, rhinorrhée, éternuements, démangeaisons), les symptômes oculaires, la qualité de vie et les effets indésirables.

Les principaux résultats confirment que les INCS constituent la pierre angulaire de la pharmacothérapie de la rhinite allergique, avec des preuves solides attestant de leur supériorité sur les antihistaminiques oraux pour la congestion nasale et la charge symptomatique globale. Les sprays à association fixe INCS+INAH ont démontré une efficacité supérieure à chacune des monothérapies, en particulier chez les patients présentant une rhinite allergique modérée à sévère ou persistante. La monothérapie par INAH s'est révélée offrir un délai d'action plus rapide que les INCS et peut s'avérer utile pour le soulagement des symptômes intermittents ou aigus. Les profils de tolérance des trois classes intranasales étaient favorables, avec une faible absorption systémique minimisant les préoccupations concernant la suppression surrénalienne aux doses recommandées.

Les recommandations introduisent un algorithme thérapeutique par étapes, adapté à la sévérité. Pour la rhinite allergique intermittente légère, les INAH ou les antihistaminiques oraux peuvent suffire. Pour la rhinite allergique modérée à sévère ou persistante, les INCS constituent le traitement initial de référence, avec escalade vers des associations fixes INCS+INAH en cas de réponse insuffisante. La prise de décision partagée est mise en avant, intégrant les préférences des patients quant au mode d'administration, à la rapidité d'action et au coût. Le panel souligne également les inégalités d'accès aux médicaments dans les pays à revenu faible et intermédiaire, appelant à prendre en compte les options localement disponibles et abordables.

Les limites incluent la durée généralement courte de la plupart des essais inclus (typiquement 2 à 4 semaines), ce qui restreint les conclusions sur l'efficacité comparative et la tolérance à long terme. L'hétérogénéité des outils de mesure des critères de jugement entre les études a compliqué les analyses groupées. Par ailleurs, les recommandations s'adressent principalement aux adultes, avec des données moins robustes disponibles pour les populations pédiatriques, les femmes enceintes et les personnes âgées, ce qui justifie un jugement clinique adapté dans ces groupes.