Les syndromes myélodysplasiques en 2026 : de nouvelles options pour l'anémie et l'évaluation du risque

Les syndromes myélodysplasiques (SMD), désormais appelés néoplasmes myélodysplasiques dans la classification 2022 de l'OMS, sont des cancers myéloïdes hétérogènes qui touchent surtout les hommes âgés et les personnes ayant déjà reçu une chimiothérapie ou une radiothérapie. La plupart des patients meurent des complications des cytopénies plutôt que d'une transformation leucémique ; une évaluation rigoureuse du risque et un traitement adapté sont donc essentiels. Cette revue narrative de Garcia-Manero met à jour le diagnostic, la stratification du risque et la prise en charge adaptée au risque.

Le diagnostic repose sur la dysplasie observée à l'aspiration et à la biopsie de moelle osseuse, le comptage manuel des blastes étant central pour l'évaluation du risque. Le caryotype reste la référence ; la cytométrie en flux et la FISH sont utilisées de façon sélective, et de nouveaux outils comme la cartographie optique du génome pourraient réduire les échecs d'analyse. Une discordance diagnostique morphologique survient dans environ 20 % des présentations initiales. Le test de mutations aide à distinguer les SMD de la cytopénie idiopathique (ICUS), de la cytopénie clonale de signification indéterminée (CCUS) et de l'hématopoïèse clonale liée à l'âge (CHIP). Le risque de progression à 5 ans dans l'ICUS passe d'environ 9 % à jusqu'à 82 % en présence d'une mutation clonale. Pour le score de risque, l'IPSS-R reste la référence, tandis que l'IPSS-M moléculaire, qui intègre 16 gènes et le statut allélique de TP53, a été validé ; les deux scores divergent chez environ 10 % des patients. La comorbidité, que ces scores omettent, influence indépendamment la survie.

Pour les formes de risque plus faible, le traitement est guidé par le besoin transfusionnel et la génétique. Les agents stimulant l'érythropoïèse induisent des réponses chez 30 % à 60 % des patients, et un essai contrôlé contre placebo sur la darbépoétine a montré une réponse érythroïde plus élevée. Dans l'essai COMMANDS (363 patients), le luspatercept a surpassé l'époétine alfa, avec une réponse de 60,4 % contre 34,8 % et une durée de réponse plus longue (150 contre 95 semaines). Une analyse prévue au protocole suggère un avantage de survie (HR 0,805). L'auteur privilégie désormais le luspatercept en première intention chez les patients dépendants de transfusions, y compris en l'absence de sidéroblastes en couronne. Dans l'essai antérieur MEDALIST, mené chez des patients réfractaires aux ASE avec sidéroblastes en couronne, 37,9 % ont atteint l'indépendance transfusionnelle contre 13,2 % sous placebo. L'imetelstat, un inhibiteur de la télomérase, a été testé dans l'essai IMerge (178 patients) et s'impose comme une alternative après échec des ASE. Le texte fourni s'interrompt pendant la discussion sur l'imetelstat.

Pour la CHIP et la CCUS, aucune donnée ne soutient un traitement ; les patients doivent être suivis dans des consultations dédiées, évalués par les scores CHRS ou CCRS, et leurs comorbidités, comme les maladies cardiovasculaires, doivent être prises en charge. Les cas liés à un traitement antérieur sont particulièrement préoccupants, car le traitement précédent semble favoriser l'expansion de clones mutants préexistants, y compris TP53. La greffe allogénique de cellules souches reste la seule approche curative, et il n'existe aucune option approuvée en cas de progression après un traitement par agent hypométhylant.

Réserves : il s'agit d'une revue d'opinion d'expert, et les recommandations reflètent la pratique d'un seul centre. Le texte disponible est tronqué ; les sections sur les formes à risque plus élevé et sur la situation après agent hypométhylant ne sont donc pas couvertes ici.