La plupart des scores de risque cardiovasculaire sont inadaptés aux survivants du cancer : une nouvelle méta-analyse révèle des lacunes majeures
Une méta-analyse portant sur plus de 983 000 survivants du cancer montre que la plupart des modèles de risque cardiovasculaire sont peu performants, seul un tiers d'entre eux affichant une précision acceptable.
Résumé
Les personnes ayant survécu à un cancer vivent plus longtemps, mais les maladies cardiaques figurent parmi leurs principales menaces. Les médecins utilisent souvent des calculateurs de risque standard, conçus pour des personnes n'ayant jamais eu de cancer, et ceux-ci ne tiennent pas compte des effets de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Cette analyse a regroupé 34 études portant sur plus de 983 000 personnes ayant survécu à un cancer et a évalué 27 scores de risque. Seulement environ une association score-événement sur trois prédisait correctement les événements, de façon jugée acceptable. Les outils spécifiques au cancer étaient efficaces pour confirmer quelles personnes présentaient un risque élevé, mais passaient à côté de nombreuses personnes qui ont développé ensuite une insuffisance cardiaque. Les scores fonctionnaient mieux chez les femmes ayant survécu à un cancer du sein que chez les personnes ayant survécu à des cancers du sang. Il faut en retenir qu'aucun calculateur n'est fiable pour tous les patients ayant survécu à un cancer, et que des outils adaptés à chaque type de cancer et à chaque historique de traitement sont nécessaires.
Résumé détaillé
Plus de 22 millions de survivants du cancer sont attendus d'ici 2035, et les maladies cardiovasculaires figurent parmi leurs principales causes de morbidité et de mortalité. Les recommandations 2022 de l'ESC et de l'ASCO préconisent une stratification du risque de base et une surveillance adaptée au risque. Pourtant, la plupart des calculateurs disponibles ont été conçus chez des personnes sans cancer et ne tiennent pas compte d'expositions telles que la chimiothérapie ou la radiothérapie. Cette méta-analyse a cherché à déterminer quels scores fonctionnent réellement chez les survivants, et pour quels critères de jugement.
Les auteurs ont interrogé PubMed, Embase, Scopus et Cochrane jusqu'au 16 juillet 2025, examiné 5 677 références et inclus 34 études portant sur 983 438 adultes survivants (âge moyen 61,2 ans ; 69,8 % de femmes). Les études étaient rétrospectives à 79 % et principalement européennes ou américaines. Vingt-sept scores distincts ont été évalués : 18 issus de la population générale et 9 spécifiques au cancer. Les critères de jugement étaient les événements vasculaires, la dysfonction cardiaque liée au traitement du cancer (CTRCD)/l'insuffisance cardiaque, les arythmies et les événements composites. La discrimination a été agrégée à l'aide de modèles à effets aléatoires (Sidik–Jonkman, Hartung–Knapp), et le risque de biais a été évalué avec PROBAST.
Seulement environ un tiers des évaluations modèle-critère ont atteint une AUC de 0,70 ou plus. Parmi les scores généraux, SCORE, Framingham (basé sur les lipides), QRISK3 et CORE ont montré des performances acceptables pour les événements vasculaires. ARIC-HF, FRESCO et PCP-HF l'ont fait pour la CTRCD/l'insuffisance cardiaque, et HARMS2-AF et CHARGE-AF pour les arythmies. Pour les événements composites, seul le score CVD néo-zélandais était qualifié (AUC 0,70, IC à 95 % 0,69–0,71). Parmi les scores spécifiques au cancer, aucun n'a atteint 0,70 pour les événements vasculaires ni pour la CTRCD/l'insuffisance cardiaque. Le score italien de fibrillation atriale y est parvenu pour les arythmies, et CHyLL et Abdel–Qadir pour les critères composites.
Les résultats de classification ont révélé des compromis marqués. HFA-ICOS pour la CTRCD/l'insuffisance cardiaque (sept études, 3 931 patients) présentait une sensibilité agrégée de 19,3 % mais une spécificité de 94,2 %. Ezaz ≥4 (quatre études, 1 731 patients) avait une sensibilité de 12,2 % et une spécificité de 88,0 %. Ces scores peuvent aider à confirmer un risque, mais pas à l'exclure. SCORE ≥5 % avait une sensibilité de 54,2 % et une spécificité de 81,9 % pour les événements vasculaires, tandis que QRISK3 ≥10 % atteignait une sensibilité de 84,3 % mais une spécificité de seulement 47,9 %. CHA2DS2-VASc ≥2 détectait 79,3 % des arythmies avec une spécificité de 50,4 %.
Les performances variaient selon le type de cancer. Dans les cohortes de cancer du sein, 8 modèles sur 19 (42 %) montraient une discrimination acceptable. Le score CVD néo-zélandais atteignait une AUC de 0,73 (0,71–0,75), bien que l'AUC agrégée d'Abdel–Qadir de 0,73 présente un intervalle très large (0,46–1,00 ; I2 94,9 %). Dans les hémopathies malignes, seuls 4 modèles sur 20 (20 %) étaient qualifiés, et l'estimation agrégée de SCORE pour les événements vasculaires (0,74, IC à 95 % 0,53–0,95 ; I2 90 %) était très incertaine. Cela souligne une transposabilité limitée d'une population de patients atteints de cancer à l'autre.
Le message pratique est que le choix du modèle doit correspondre au critère de jugement et au type de cancer. L'âge, la pression artérielle, le diabète et le tabagisme étaient les prédicteurs les plus fréquents, et ils restent modifiables. Parmi les réserves : des schémas d'étude majoritairement rétrospectifs, un petit nombre d'études par score, des intervalles de confiance larges, des seuils non comparables et certaines erreurs standard imputées. Les auteurs appellent à des modèles tenant compte des expositions, validés en externe et adaptés à des populations spécifiques de patients atteints de cancer.
Principales conclusions
- 34 studies and 983,438 adult cancer survivors were pooled, covering 27 unique risk scores (18 general-population, 9 cancer-specific)
- Only about one-third of model–outcome evaluations reached acceptable-to-good discrimination (AUC ≥0.70)
- The New Zealand CVD score was the only composite-outcome model with AUC ≥0.70 (0.70; 95% CI 0.69–0.71)
- HFA-ICOS for CTRCD/heart failure (7 studies, 3,931 patients) had 94.2% specificity but only 19.3% sensitivity; Ezaz ≥4 had 88.0% specificity and 12.2% sensitivity
- QRISK3 ≥10% had the highest sensitivity for vascular events (84.3%) but low specificity (47.9%); SCORE ≥5% had 54.2% sensitivity and 81.9% specificity
- 8 of 19 models (42%) showed acceptable discrimination in breast cancer survivors, versus 4 of 20 (20%) in hematologic malignancy survivors
- No cancer-specific score reached AUC ≥0.70 for vascular events or CTRCD/heart failure; 79% of included studies were retrospective
Méthodologie
Cette revue systématique et méta-analyse, conforme à PRISMA 2020 (PROSPERO CRD420251054472), a interrogé PubMed, Embase, Scopus et Cochrane jusqu'au 16 juillet 2025. Elle a inclus 34 études ayant validé de manière externe des modèles de risque cardiovasculaire chez des adultes ayant survécu à un cancer. La discrimination (AUC/indice C) a été regroupée pour les scores validés dans au moins deux études, à l'aide de modèles à effets aléatoires (estimateur de Sidik–Jonkman, intervalles de confiance de Hartung–Knapp). Des modèles bivariés ont regroupé la sensibilité et la spécificité à des seuils comparables, et le risque de biais a été évalué avec PROBAST. Les analyses en sous-groupes prévues portaient sur le cancer du sein et les hémopathies malignes, avec des analyses de sensibilité et une méta-régression sur la durée de suivi et l'âge.
Limites de l'étude
La plupart des études incluses étaient rétrospectives (79 %), de nombreux scores n'ont été validés que dans une seule étude, et plusieurs estimations groupées présentaient des intervalles de confiance très larges ainsi qu'une forte hétérogénéité (I2 jusqu'à ~95 %). Les seuils n'étaient pas comparables pour l'ensemble des scores, et certaines erreurs standard ont dû être imputées. Les déclarations de conflits d'intérêts ne figuraient pas dans le texte fourni.
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