Le Bleu de Méthylène sauve un patient transplanté du foie souffrant d'hypertension pulmonaire d'un collapsus vasculaire fatal

La vasoplégie — résistance vasculaire systémique pathologiquement basse avec débit cardiaque préservé ou élevé — est une complication redoutée et potentiellement létale de la transplantation hépatique (TH). Elle résulte en grande partie de la lésion d'ischémie-reperfusion, qui active la voie oxyde nitrique (NO)–guanylyl cyclase soluble (sGC)–GMP cyclique (cGMP), provoquant une vasodilatation incontrôlée. Le bleu de méthylène (MB) contrecarre ce mécanisme en inhibant puissamment à la fois la NO synthase (NOS) et la sGC. Cependant, lorsqu'un patient est également sous traitement pour hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) reposant sur le même axe NO-sGC-cGMP — comme les agonistes des récepteurs de la prostacycline — l'utilisation du MB crée un conflit pharmacologique potentiellement dangereux, soulevant la crainte d'une aggravation de l'hypertension pulmonaire.

Ce rapport de cas japonais décrit une femme de 57 ans atteinte d'une cirrhose hépatite B décompensée, d'une hypertension portopulmonaire (HTPoPu) et d'une communication interauriculaire (CIA) de type ostium secundum, stabilisée en préopératoire par sélexipag (un agoniste des récepteurs de la prostacycline). Un cathétérisme cardiaque droit réalisé six ans auparavant avait confirmé une HTAP avec une PAP moyenne de 50 mmHg et une RVP de 320 dynes·sec·cm⁻⁵ ; le traitement par sélexipag les avait ramenées respectivement à 31 mmHg et 245 dynes·sec·cm⁻⁵, lui permettant de satisfaire aux critères d'éligibilité à la transplantation. En peropératoire, un cathéter de Swan-Ganz a permis une surveillance hémodynamique continue. L'ETO a été délibérément évitée en raison du risque hémorragique lié aux varices œsophagiennes.

Après la reperfusion de la veine porte, la patiente a développé une hypotension réfractaire (PAM 40–51 mmHg, pression systolique dans les 60 mmHg) avec un index cardiaque nettement élevé à 4,9–7,0 L/min/m² et une RVS de seulement 384–544 dynes·sec·cm⁻⁵ — tableau classique de vasoplégie — malgré la vasopressine à 4 unit/hr et une transfusion adéquate de produits sanguins (perte sanguine totale de 34 100 mL). Cent mg de MB ont été administrés par voie intraveineuse sur 30 minutes (la perfusion continue a été préférée au bolus pour des raisons de sécurité, permettant un arrêt rapide en cas d'effets indésirables). Quelques minutes après la fin de la perfusion, la PAM est passée de ~50 à plus de 60 mmHg et la pression systolique des 60 à plus de 95 mmHg. La vasopressine a été réduite de huit fois (de 4 à 0,5 unit/hr). Les pressions artérielles pulmonaires ne se sont pas détériorées de façon significative et la SpO₂ est restée supérieure à 92 % tout au long de l'intervention. La patiente a été extubée au 5ᵉ jour postopératoire et sortie au 138ᵉ jour postopératoire.

La principale préoccupation mécanistique est que le MB inhibe la sGC — la même cible potentialisée par les inhibiteurs de la PDE5 et les stimulateurs de la sGC utilisés dans l'HTAP — risquant ainsi d'inverser la vasodilatation pulmonaire. Le sélexipag, en revanche, agit via le récepteur de la prostacycline (récepteur IP) et la voie de l'AMP cyclique (cAMP), et non via l'axe NO-sGC-cGMP. Ce mécanisme d'action distinct explique vraisemblablement pourquoi le MB a pu restaurer le tonus vasculaire systémique sans déclencher de crise hypertensive pulmonaire aiguë. Les auteurs soulignent cette nuance pharmacologique comme déterminante pour une utilisation sûre du MB dans ce contexte. La CIA concomitante avec shunt gauche-droite ajoutait également une complexité, car une augmentation relative des pressions droites par rapport aux pressions systémiques aurait pu théoriquement inverser le sens du shunt ; ce risque a été surveillé grâce aux données de la SpO₂ et du cathéter de Swan-Ganz.

Ce cas établit une preuve de concept que le bleu de méthylène peut être salvateur chez des patients atteints d'HTPoPu avec shunt intracardique bénéficiant d'une TH, à condition que le mécanisme d'action du traitement anti-HTAP ne passe pas principalement par l'axe NO-sGC-cGMP. Il souligne également l'importance d'une planification multidisciplinaire préopératoire, du choix sélectif du vasopresseur (la vasopressine étant préférée à la noradrénaline pour éviter d'aggraver l'hypertension pulmonaire) et de la disponibilité immédiate de l'iNO en tant que mesure de contingence.